探究难治性功能失调性子宫出血给予宫腔镜下子宫内膜电切术的临床观察

探究难治性功能失调性子宫出血给予宫腔镜下子宫内膜电切术的临床观察

李冬梅

黑龙江玛丽亚妇产医院150001

摘要：目的：研究分析难治性功能失调性子宫出血给予宫腔镜下子宫内膜电切术的临床观察。方法：此次研究的对象是选择2015年6月-2017年6月，采用宫腔镜子宫内膜电切术（TCRE）治疗反复药物治疗无效的功血63例，术前诊断性刮宫子宫内膜病理为单纯性增生38例，息肉样增生18例，腺瘤样增生7例。术后第1、3、6个月随访。结果：63例TCRE手术均顺利完成。无子宫穿孔、水中毒和盆腔脏器电损伤等并发症。均完成半年随访，闭经39例（61.9%），月经少量15例（23.8%），月经正常9例（14.3%）。术后6个月FSH、LH、E2、P值与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：TCRE是治疗难治性功血的微创技术，具有安全有效、不影响卵巢内分泌功能等优点。

关键词：难治性功能失调性子宫出血；宫腔镜；子宫内膜电切术；卵巢功能

Objective：Tostudyandanalyzetheclinicalobservationofhysteroscopicendometrialresectionforintractabledysfunctionaluterinebleeding.Methods：theresearchobjectisJune2015-2017yearinJune，hysteroscopictranscervicalresectionofendometrium（TCRE）treatmentisinvalidrepeateddrugtreatmentof63casesofdysfunctionaluterinebleeding，preoperativediagnosticcurettageofuterineendometrialpathologyfor38casesofsimplehyperplasia，18casesofpolypoidhyperplasia，adenomatoushyperplasiain7cases.Thefollow-upwasfirst，third，sixthmonthsaftertheoperation.Results：allthe63casesofTCREweresuccessfullycompleted.Therewerenocomplicationssuchasperforationofuterus，waterpoisoningandelectricalinjuryofpelvicorgans.Allpatientswerefollowedupforhalfayear，39casesofamenorrhea（61.9%），15casesofmenstruation（23.8%），and9casesofnormalmenstruation（14.3%）.TherewasnosignificantdifferenceinthevalueofFSH，LH，E2andPat6monthsaftertheoperation（P>0.05）.Conclusion：TCREisaminimallyinvasivetechniqueforthetreatmentofintractabledysfunctionaluterinebleedingisasafeandeffective，doesnotaffecttheovarianendocrinefunctionetc..

[Keywords]intractabledysfunctionaluterinebleeding；hysteroscopy；endometrialresection；ovarianfunction

功能失调性子宫出血（功血）是由神经内分泌失调引起，而不是由妊娠、感染或血液病等全身疾病所引起的不正常子宫出血疾病，表现为月经周期不规则、经期延长、经量增多、贫血等一系列并发症[1]。传统的治疗方法是药物调经、刮宫术。而对于难治性功血，常多发于围绝经期女性，患者有反复治疗功血的病史，病变的子宫内膜可发展成为子宫内膜复杂型增生、不典型增生甚至子宫内膜癌变。既往的治疗方法是多次刮宫术治疗无效下行全子宫切除术，从根本上解决了患者的月经问题，而手术损伤大，并发症多，恢复慢，有一部分人因为失去子宫出现心理障碍，而手术切除的标本有相当一部分病理检查并未发现异常。随着宫腔镜技术的发展，用微创的办法电切子宫内膜为难治性功血的诊治找到了新的有效的治疗方法[2]。2012年6月-2014年6月，本院采用宫腔镜下子宫内膜电切术（transcervicalresectionofendometrium，TCRE）治疗经多次药物治疗无效的难治性功血63例，取得了很好的效果，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组63例，年龄41～53岁，平均45.3岁，都已生育，生产次数1～4次。都有顽固性月经增多、贫血。血红蛋白65～95g/L，平均（86.3±13.5）g/L。出血量可通过月经量进行评估：（1）月经改善（<100mL）：闭经，月经少量，月经量正常；（2）月经无改善（>100mL）：同术前或加重。月经少量（<70mL）：经血量最多的1天更换卫生巾<3片；月经量正常（80～100mL）：经量有改善且不影响正常生活与工作，但较月经少量为多。本组术前月经量150～308mL。术前常规行凝血功能、血常规、FSH、LH、E2、P值、胸片、B超无明显异常。术前均行诊断性刮宫术，子宫内膜病理为单纯性增生38例，息肉样增生18例，腺瘤样增生7例。

病例选入标准：（1）术前3个月内行诊刮术，子宫内膜病理检查排除子宫内膜恶性病变（子宫内膜癌及癌前病变）；（2）药物治疗无效或药物治疗后反复发生的异常子宫出血，术前月经量>150mL；（3）子宫<妊娠9周大小，宫腔深度<12cm；（4）无生育要求；（5）宫颈细胞学检査及HPV检查排除宫颈癌前病变，B超检查排除子宫肌瘤、子宫内膜息肉、附件病变等；（6）无明显手术禁忌证。

1.2方法

手术选择在月经第4～7天进行，术前口服米非司酮50mg，每日一次薄化子宫内膜，阴道塞入米索前列醇400μg软化宫颈[3-4]。0.9%生理盐水为宫腔灌流介质，膨宫压力位100～110mmHg，灌流液速度240～260mL/min；电极输出功率，切割为80～100W，凝固为40～60W[5]。

手术在静脉麻醉下实施。常规外阴、阴道消毒。应用Hegar扩张器10～12号扩张宫颈。置入宫腔电切镜，顺序观察宫腔全貌，对内膜肥厚者，撤出宫腔电切镜，以8mm吸管外接电动负压吸引器，压力400mmHg，叠瓦状顺序吸刮宫腔2周，薄化子宫内膜[6]。置入宫腔电切镜，用环形切割电极逆时针或顺时针切除子宫内膜全层及其下方部分肌层组织。切割自宫底部开始，终止于子宫颈解剖学内口上方或下方0.5cm处，深度达到内膜下2～3mm。宫角或电切环难以到达的位置，用滚球电极电凝内膜使其破坏[7]。B超监护手术过程。术毕将切除组织送病理检查。

1.3术后随访

术后1、3、6个月定期门诊复查、电话询问，6个月以后通过门诊、电话随访，并填写问卷表[8]。术后疗效判定：（1）月经改善：包括闭经（术后无月经来潮）、月经量减少（月经量较术前减少50%以上，包括点滴状月经和偶有出血）、月经正常、贫血纠正；（2）月经无改善：月经量同术前或经量增加[9]；（3）术前、术后（1、3、6个月）血清FSH、LH、E2、P值[10]。

1.4统计学处理

采用SPSS10.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1术中情况

63例TCRE手术均能顺利完成。宫腔深度8～12cm，平均（8.5±2.8）cm，手术时间20～55min，平均（32.2±11.5）min，术中出血20～90mL，平均（50.5±10.0）mL。无水中毒、子宫穿孔、宫颈裂伤等并发症。术后随访阴道流血水约7～14d，无宫腔感染。

2.2术后结果

术后病理结果与术前诊刮病理结果一致。术后1、3、6个月月经量较术前均明显下降，子宫异常出血症状都得到缓解，满意率达100%，闭经39例（61.9%），月经少量15例（23.8%），月经正常9例（14.3%）。术后6个月血红蛋白明显升髙。术后6个月阴道B超测定子宫内膜厚度均<5mm。无宫腔粘连、二次TCRE术、感染等并发症。术后6个月FSH、LH、E2、P值与术前比较差异无统计学意义。

3讨论

功血是内分泌失调引起的不规则阴道出血，对一些难治性的功血，30年前子宫切除术是治疗的唯一方法，根除了患者的不规则阴道流血的症状，但创伤大，影响盆底结构和卵巢血运，极大地影响患者的生活质量[11]。自上世纪80年代起，TCRE技术开始应用于临床，逐步取代了子宫切除术，是难治性功血的一线治疗方法。本研究中，TCRE术后随访半年，满意率达100%，闭经39例（61.9%），月经少量15例（23.8%），月经正常9例（14.3%），患者贫血症状能得到纠正。且术后性激素测定与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），表明手术不影响卵巢血运功能，同时不影响患者的生活质量。因此，TCRE手术治疗难治性功血有确切的疗效，损伤小，值得推广。

TCRE术前子宫内膜预处理是手术取得成功的因素之一，分为药物性预处理和机械性预处理[12]。本研究中，常用的药物是米非司酮，术前50mg，每日一次，连续3～5d口服，简单、方便。米非司酮是孕激素受体拮抗剂，可使子宫内膜萎缩，减少血管再生，缩短手术时间，减少出血，同时术中的灌流液回吸减少，提高了手术的安全性[13]。机械性预处理是手术前负压吸宫术薄化子宫内膜厚度。本研究采取药物预处理和机械性预处理的方法薄化子宫内膜，取得了很好的疗效。

TCRE术前充分扩张宫颈，是影响手术成功的因素，减少宫颈撕裂的并发症[14]。大部分围绝经期患者的宫颈坚韧，术前2h阴道内放置米索前列醇400μg可软化宫颈，减少扩宫时宫颈的损伤。熟练的手术操作是手术成功的关键，术中B超监视下操作，可减少手术并发症：比如子宫穿孔的发生，特别是对于一些子宫过度前屈或者后屈的患者，全程B超监视起到很大的作用。术中要把握好内膜切割的深度，对于宫角过深或者是环形电极难以到达的位置，可用滚轴电极电凝破坏内膜[15]。手术时间一般不超过1h，宫腔压力一般不超过110mmHg，避免水中毒的发生，术中应严密监测膨宫液体入量和出量的差值。

综上，TCRE是治疗难治性功血的微创技术，具有安全有效，不影响卵巢内分泌功能等优点，有利于提高患者的生活质量。

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