脑卒中康复延续护理实践

脑卒中康复延续护理实践

李海燕吴丽洁孙杰

黑龙江省哈尔滨市第一医院护理部150010

摘要：目的研究主要探讨接受延续护理项目患者和接受常规出院护理患者之间，发展并实施适用于脑血管病患者的延续护理项目。方法对在院的脑血管病患者出院前3天内给予心理社会、生理、健康行为相关行为问题的护理评估，启动家居康复训练和个案管理等，在出院后给予居家延续护理服务3个月，随访12周，给予监测和评价。结果介入干预前、完成3个月介入干预后、随访12周出组时，通过调查问卷、临床指标测试，进行个案效果的持续评价和实践效果的评价。各项指标有所提高。结论方案实施获得成效，改善病人的自我效能、活动耐力、生活质量，减少复住院，提高患者满意度。

关键词：脑卒中；康复；延续护理

脑血管病是致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担[1]。因此降低致残和医疗负担，提高生活质量为首要任务。

延续护理是指在安全和及时地协助患者从急性期过渡到亚急性期或由医院转移到家庭这一过程中所提供的护理照顾。是一种新的护理模式，是以提高患者这一过渡期的安全性和确保患者能获得及时的照顾为目的的一种护理照顾和服务。

延续护理研究已成为当今的热点课题，检索中国期刊全文数据库，关键词或主题“延续护理”，结果为1222条。延续护理处于起步阶段，缺乏高质量的研究证据。因此，本研究采取拟发展并实施适用于中国内地脑卒中患者的延续护理项目。明确延续护理的需要，实施奥马哈系统为框架的标准化的护理方案来确保护理服务质量，采用以目标为导向的疾病自我管理和护理效果评价。探讨活动耐力；自我效能；与健康相关的生活质量；病人满意度；成本方面：复住院率、直接医疗消费等方面效果。现报告如下。

1对象与方法

1．1对象

选择于2016年8月至2017年6月在我院神经内科收治的脑卒中患者60例。选取出院患者进行逐一调查，通过访谈等方法，了解患纳入标准：根据病史、临床症状、体征、并经CT和/或MRI检查确诊为脑卒中；年龄≥18岁；对于需要肢体康复的缺血发作患者发病超过1周，出血性脑卒中发病超过4周；自愿参加本研究。排除标准：有精神障碍者；患者合并其他重要脏器（如肝、肺、肾）功能严重损害者；严重的心肺疾患者；严重外伤患者。根据具体情况给予康复指导及护理。定期给予评估及康复及生活指导。根据指导情况，制订居家康复护理标准。以脑卒中患者就诊时间的先后顺序进行编号，通过随机数字表法将患者分为对照组30例与干预组30例。并对2组患者的性别、年龄、病情、病程等方面的基线资料进行比较，结果显示2组间的差异无统计学意义（P＞0．05），因在干预期3个月，对照组死亡2例，干预组死亡2例，联系方式变更者3例，最终完成随访的患者中，对照组共计28例，干预组共计27例。

1．2方法

1．2．1干预组

入组签署知情同意书后，入院与出院期间，除实施常规的医疗护理措施外，依据患者个体情况的不同，制定特殊且全面的个体化健康与康复指导，具体延续性护理干预措施如下。通过随机对照试验检验研究假设，评价此项目的临床、心理社会、功能、成本和满意度成效。设计模式指导实施的概念框架，4-Cs延续护理模式，奥马哈系统［2］。流程设计主试验随机对照试验。建立项目，问卷评定研究，入院3天内决定纳入，资料收集，个体化护理计划和每周协议目标，康复训练6周每次30分钟锻炼，至少每天两次。评价指标和测量工具：活动耐力为步行距离；健康相关的生存质量给予问卷；自我效果、病人满意度问卷。复住院率、直接医疗消费等。建立评价工具的信度和效度。具有较好的应用前景。

1．2．1．1院内康复指导：患者住院期间，首先应评估患者的基本情况，包括自理能力与需求、饮食与运动需求、治疗性需求等。此外，除住院期间实施的常规治疗与护理外，应依据患者自身疾病的恢复情况给予其康复指导和院内健康宣教[3]，如讲解疾病的发生、发展及预后，以及规范性服药及自我康复锻炼的重要性，期间帮助患者进行康复功能锻炼，使其了解具体的康复锻炼方法，在住院期间得到初步的康复。并于患者出院前3d免费发放《脑卒中延续康复护理手册》，使患者对自己所患疾病产生正确认识的同时，提高其对延续性康复护理治疗的依从性［3］。

1．2．1．2延续性康复护理计划：患者经过急性期的住院治疗后，转入社区或者回归家庭进行进一步的康复。在神经内科医生与护士长评估出院的患者和照顾者情况后，由责任护士主动联系社区护士，将患者档案转入相应社区社区卫生服务中心，并与社区医护人员做好交接班，从而达到无缝对接服务。社区医生、康复治疗师、营养师以及护士在评估患者后，共同为患者制定个性化护理计划，内容包括基础护理、康复护理、心理护理等方面，其中基础护理包括饮食护理、运动护理、皮肤护理、用药护理，康复护理包括吞咽障碍护理、肢体功能锻炼、语言功能锻炼等［4］。

1．2．1．3后期系统康复措施：出院随访：4次家庭访视（7小时内和第4周）4次电话（第2、3、4和每周）和24小时个案管理护士热线。健康照护7个层级的协调入转介，热线电话跟进处理。继续承担照护工作，住院护士或社区护士同时应对家庭照护者进行专业性的护理指导与教育，并建立脑卒中家属QQ群与微信群，依靠网络平台定期对患者的主要照顾者进行家庭康复护理指导，教会家庭照护者帮助患者进行康复锻炼的方法以及其他护理技巧，以保证延续性护理有效持续进行［5］。

1．2．2对照组

入组患者签署知情同意书后，入院期间，对对照组的脑卒中患者采取常规护理措施，包括：用药指导、饮食指导、运动指导、心理护理、康复指导等[6]。

1．3评价指标

1.3.1奥马哈系统4个领域的33个健康问题和结果的评估、监测和评价；健康照护7个层级的协调入转介，热线电话跟进处理［7］。

1.3.2建立评价工具的信度和效度。

1．4统计学方法

采用SPSS17．0统计软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验或方差分析，以P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2结果

介入干预前、完成3个月介入干预后、随访12周出组时，通过调查问卷、临床指标测试，进行个案效果的持续评价和实践效果的评价。各项指标有所提高。

3结论

本研究中脑卒中康复延续护理方案实施获得成效，改善了病人的自我效能、活动耐力、生活质量，减少复住院，提高了患者满意度。

参考文献：

［1］杨辉，唐珊．山西省脑卒中病人出院后延续性护理模式探索研究［J］．护理研究，2016，30（3C）：1084-1086．

［2］林晓姝．延续护理干预对高血压脑卒中出院患者治疗依从性的影响［J］．齐鲁护理杂志，2013，19（5）：45-46．

［3］凌丽梅，麦晓雯，陈彩凤，等．延续性康复护理指导对脑梗死病人脑功能恢复的影响［J］．护理研究，2013，27（7）：2122-2124．

［4］黄紫文，王维利，王婷，等．癌症患者自我护理干预后效果评价的研究进展［J］．中华现代护理杂志，2014，20（18）：2290-2292．

［5］马再华．连续性护理干预对脑卒中患者生存质量的影响［J］．实用临床医药杂志，2013，17（16）：161-163．

［6］曹俊杰，冯军，王静，等．脑卒中抑郁患者连续性护理效果观察［J］．现代中西医结合杂志，2014，23（19）：2165-2166．

［7］李小英，曹文静，邓暑芳，等．延续性护理干预在脑卒中患者中的应用［J］．中国护理管理，2014，14（7）：703-705．