限制性液体复苏抢救创伤失血性休克的疗效观察

限制性液体复苏抢救创伤失血性休克的疗效观察

苏建文关红（通讯作者）

西安高新医院陕西西安急诊科710076

摘要：目的探讨创伤失血性休克抢救中应用限制性液体复苏的临床疗效。方法通过对79例创伤失血性休克患者应用液体复苏治疗的临床资料进行回顾性分析。结果在79例创伤失血性休克患者中，充分液体复苏组（42例）抢救成功率82%，限制性液体复苏组（37例）抢救成功率94%，两组抢救成功率比较差异均有统计学意义（P>0.05）.结论限制性液体复苏可有效提高创伤失血性休克患者的抢救成功率，降低死亡率，同时可以避免充分液体复苏带来的很多并发症，对于抢救急危重患者维持生命体征平稳保证重要器官功能和改善预后具有重要临床意义。

关键词：限制性液体复苏；创伤失血性休克；急救；

创伤失血性休克是急诊外科常见的急危重症之一。指在单位时间内由于组织灌流不足，酸碱代谢平衡紊乱，导致组织缺血缺氧、重要器官功能障碍等一系列严重并发症的综合征。其病情危急，发展迅速，损伤脏器复杂，死亡率极高，是严重威胁患者生命的急症之一。近年来，随着医疗水平的不断提高医务工作者对创伤失血性休克的深入研究认识和限制性液体复苏急救中的应用，使创伤失血性休克患者的抢救成功率有了显著提高。但在限制性液体复苏和充分液体复苏的使用情况，以及如何使用限制性液体复苏才能有效的提高创伤失血性休克患者的抢救成功率等方面仍存在很多争议。本文就我院急诊科2016年----2017共收治79例创伤失血性休克患者，现将应用限制性液体复苏的治疗情况总结分析如下：

一、资料与方法

1.1一般资料

本组病例79例，其中男52例，女27例，年龄14～75岁，平均30.5岁。其中车祸伤27例、挤压伤9例、高空坠落伤23例、刀砍刺伤15例、砸伤5例。损伤情况：多发伤20例、四肢伤12例、腹部伤4例、胸部伤19例、颅脑伤20例。其中轻度休克34例，中度休克25例，重度休克10例。创伤指数（Ts）≥10，损伤严重程度评分（Iss）均≥16分，伤员均伴有不同程度的休克，其中轻度休克11例，中度休克48例，重度休克20例。

创伤指数评分

1.2治疗方法

根据创伤急救复苏原则实施救治：（1）快速准确评估病情，监测生命体征：心率、脉搏、呼吸、血压、意识等。（2）清理呼吸道并保持通畅，使用鼻导管、面罩给氧，必要时气管插管辅助机械通气。（3）快速建立静脉通道，有效扩容，恢复血容量。（4）监测中心静脉压、血气分析、血乳酸、血红蛋白、血细胞比容（HCT）、尿量等。（5）抗休克同时积极行术前准备，手术控制出血，治疗原发病。（6）预防和控制感染。（7）纠正电解质代谢紊乱。

1.3限制性液体复苏

1.3.1限制性液体复苏适应证：适用于活动性出血休克患者，但对于重度颅脑外伤患者及老年患者应慎用。

1.3.2限制性补液方式：建立静脉通路，采用留置针头，双通道进行静脉输液；重度休克患者行静脉切开或中心静脉置管，进行补液。轻、中度休克患者在短时间内给予晶体液（平衡盐溶液、复方氯化钠、高渗盐水）500～l500mL，当晶体溶液输入500～1000mL时，再补充胶体给予羟乙基淀粉（贺苏、万汶、天睛宁）500mL，晶胶体液比约为（2～3）：l，总液体量为1500～2500mL。如休克缓解，即减慢输液速度，如休克未缓解，继续快速补液，并准备输血，使患者收缩压维持在允许的低血压范围80-90mmHg之间。对于重度休克患者，根据患者的病情、年龄、体质、既往病史等，晶体液和胶体液适当增加，平衡盐溶液增加至1000～l500ml，羟乙基淀粉1000mL以上，同时备好同型全血800～1500mL，总液体量在2500～3000mL，在抗休克扩容同时积极行术前准备及时行急诊手术治疗原发病，消除病因。

1.3.3创伤失血性休克限制性液体复苏抢救成功标准：

（1）活动性出血基本控制。（2）生命体征较平稳，心率＜100次/分，收缩压≥90mmhg以上，CVP5-10mmHg，尿量＞40/小时（3）神志清醒较安静，末梢血液循环恢复，四肢皮肤温暖红润。

二.结果

轻、中度休克患者经过治疗后，血压稳定，并手术治疗预后良好；重度休克患者经有效扩容同时手术治疗后血压回升，休克得到纠正.限制性液体复苏可有效提高创伤失血性休克患者的抢救成功率，降低临床死亡率，同时可以避免充分液体复苏带来的很多并发症，对于抢救急危重患者维持生命体征平稳保证重要器官功能和改善预后具有重要临床意义；其中3例重度休克患者，除创伤性休克外，还伴有其他部位的（头、胸及其他部位）的严重多发伤，经有效容量复苏积极抢救休克手术治疗后未能抢救成功而死亡。

三.讨论

单纯液体复苏，用快速补液恢复血容量纠正休克，以保证重要器官供血供氧，把血压控制在正常范围。但大量快速液体的进入，会造成肺水肿、低体温、凝血物质稀释，使出血加速，血液过度稀释，使血红蛋白降低，引起各组织器官氧的供应减少和代谢性酸中毒。所以，避免早期大量液体复苏带来的并发症及预后，使受损的器官功能尽快恢复，从而改善预后，提高抢救成功率；限制性液体复苏可有效维持休克患者重要器官的血流灌注，更能改善出血未控制的创伤失血性休克的预后。但在使用限制性液体复苏时必须掌握好复苏时机、液体的选择、临床指标的监测、与延迟复苏的有机结合，遵循个体化原则、侧重使用对于创伤失血性休克的液体复苏。即在手术彻底止血前通过限制液体的量、速度维持最基本的机体需要，将患者的收缩压控制在允许的低血压范围80-90mmHg之间，基本维持重要器官的供血供氧，待手术彻底止血处理后再进行充分有效的容量复苏。对于非控制性创伤性失血性休克急救除给予基础生命支持外，其抢救的重点是减少出血和有效v止血，纠正休克是救治的基本原则。根据休克复苏指南：创伤性失血是发生低血容量性休克的常见病因，尽快纠正容量丢失时治疗低血容量性休克的基本措施，进行性失血需要急诊手术，尽可能缩短接受手术的时间能够改善术后生存率。未控制出血的失血性休克是低血容量性休克的特殊类型，传统液体复苏传统救治创伤失血性休克的治疗原则是尽快、尽早经静脉补充大量液体进行复苏，其治疗目的是迅速恢复有效循环血量，使生命体征尽可能恢复或接近正常，并维持重要器官的血液灌流，休克患者早期大量、快速输入晶体液后可使伤者面临“死亡三联征”即代谢性酸中毒、凝血功能障碍和低体温的威胁。限制性液体复苏是在活动性出血为控制前给予小容量的液体复苏，把收缩压控制在允许的低血压范围（80-90mmHg）。因此，在抢救创伤失血性休克的患者时必须做到有远见性，针对性，准确性，时间性及整体性，进行积极抢救和有效的监护，围绕“以病人为中心，先救命，后救伤”，不断提高工作效率，创新急救措施。

参考文献：

[1]沈洪．创伤早期液体复苏的利弊[J]．中华急诊医学杂志，2002，11（2）：136—137．

[2]丁彦杰.限制性补液在非控制性创伤性失血性休克院前急救的应用临床研究

[3]张建宏，白永韬．创伤失血性休克不合理复苏临床研究2010年7月第5卷第3期

[4]学沈洪．创伤早期液体复苏的利与弊田．中华急诊医杂志

[5]初海滨，徐道志，鞠传宝．严重创伤合并失血性休克患者复苏的相关．创伤外科杂志

[6]中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南（2007）

[7]中国危重病急救医学2008年3月第20卷第3期

[8]石美鑫.实用外科学第2版人民卫生出版社