探讨桂枝芍药知母汤治疗活动期类风湿性关节炎的临床观察

探讨桂枝芍药知母汤治疗活动期类风湿性关节炎的临床观察

柏银凤

柏银凤

勃利县中医院154500

摘要：目的研究分析桂枝芍药知母汤加减治疗活动期类风湿性关节炎的临床疗效。方法此次研究的对象是选择36例类风湿性关节炎患者，将其临床资料进行回顾性分析，并随机分成两组，对照组口服甲氨蝶呤、双氯芬酸钠、叶酸，观察组在此基础上口服桂枝芍药知母汤加减治疗。治疗3个月后，观察关节疼痛指数、关节压痛指数、关节肿胀指数、关节活动指数、整体活动评价、晨僵时间评分以及血沉等指标。结果两组均能改善关节疼痛指数、关节压痛指数、关节肿胀指数、关节活动指数、整体活动评价、晨僵时间评分以及血沉等指标（P<0.01）。观察组对关节疼痛指数、关节压痛指数、关节肿胀指数、关节活动指数、整体活动评价、晨僵时间评分的改善以及总体疗效优于对照组（P<0.05）。结论桂枝芍药知母汤加减治疗活动期类风湿性关节炎有效。

关键词：桂枝芍药知母汤；类风湿性关节炎；活动期；关节功能

Objective：TostudyandanalyzetheclinicalefficacyofGuizhiPaeoniaeAnemarrhenaeDecoctioninthetreatmentofactiverheumatoidarthritis.Methods36patientswithrheumatoidarthritiswereselected，andtheirclinicaldatawereanalyzedretrospectivelyandpidedintotwogroupsrandomly.Thecontrolgroupwastakenorallymethotrexate，diclofenacsodiumandfolicacid.Onthisbasis，theobservationgroupwastreatedbyoralCassiabranchesandRadixPaeoniaedecoction.After3monthsoftreatment，theindexofjointpainindex，jointpressurepainindex，jointswellingindex，jointactivityindex，overallactivityevaluation，morningstiffnesstimescore，anderythrocytesedimentationratewereobserved.Resultsallthetwogroupswereabletoimprovetheindexesofjointpainindex，jointpressurepainindex，jointswellingindex，jointactivityindex，overallactivityevaluation，morningstiffnesstimescore，anderythrocytesedimentationrate（P<0.01）.Theobservationgroupwasbetterthanthecontrolgrouponthejointpainindex，jointpressurepainindex，jointswellingindex，jointactivityindex，overallactivityevaluation，morningstiffnessscore，andtheoveralleffectwassuperiortothecontrolgroup（P<0.05）.ConclusionGuizhiPaeoniaeRhizomaAnemarrhenaedecoctioniseffectiveinthetreatmentofactiverheumatoidarthritis.

[GuizhiPaeoniaeRhizomaAnemarrhenaeDecoction]；rheumatoidarthritis；activestage；jointfunction

类风湿性关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的慢性全身性自身免疫疾病。目前在治疗方面存在着药物反应个体差异大、疗程长、药物的毒副反应较大等问题，使患者的治疗依从性下降。特别是在基层医院，由于可利用的资源有限，存在着类风湿性关节炎诊治不规范、处理不及时和治疗经费不足等问题。2015年11月～2017年1月笔者运用中西医结合治疗活动期类风湿性关节炎36例取得较满意疗效，现报道如下：

1资料与方法

1.1诊断标准

参照1987年美国风湿病学会修订的诊断标准：（1）晨僵至少1h≥6周；（2）3个或3个以上关节肿≥6周；（3）手关节炎；（4）对称性关节炎；（5）类风湿结节；（6）类风湿因子阳性，滴定度>1∶32；（7）影像学改变（手X线改变）。符合上述中4项及以上者可诊断为类风湿性关节炎。

活动期类风湿性关节炎的病情标准：参照欧洲抗风湿联盟的改良疾病活动性标准（3变量）（DAS28-3）。DAS28-3=（0.56×压痛关节数+0.28×肿胀关节数+0.7×血沉）×1.08+0.16。缓解期：DAS28-3<0.26；低活动性：0.26≤DAS28-3≤3.2；中等活动性：3.25.1。

1.2纳入标准

符合上述诊断标准，活动度在中等或以上的类风湿性关节炎患者，年龄18～70岁。

1.3排除标准

（1）类风湿性关节炎晚期患者，关节严重畸形，关节功能Ⅲ级者；（2）正服用其他治疗本病的药物，不能停用者；（3）合并其他风湿病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等；（4）合并心、脑、肝、肾、造血系统等严重疾病，精神病；（5）妊娠或哺乳妇女。

1.4一般资料

所有患者均为本院门诊患者。随机将患者分成两组。观察组18例，其中，男8例，女10例；年龄（41.0±5.1）岁；病程（4.5±2.8）年；活动性4.2±2.7。对照组18例，其中，男7例，女11例；年龄（42.0±4.6）岁；病程（4.6±2.7）年；活动性4.3±1.0。两组在性别、年龄、病程以及病程活动性等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.5方法

两组病例除适当的休息、正确的功能锻炼外，均给予常规治疗：甲氨蝶呤片每周1次，口服，剂量从5mg开始，每周增加2.5mg，一般剂量10mg，维持剂量5mg；双氯芬酸钠缓释片每日1次，每次75mg，口服；叶酸片5mg，每周一次，口服。观察组在此基础上，加用桂枝芍药知母汤加减治疗。方药组成：桂枝10g，白芍12g，知母12g，生麻黄6g，防风12g，白术12g，明附片10g，生姜3片，炙甘草6g。肿胀明显者加苍术、薏米仁；多关节肿痛者加乌梢蛇或蕲蛇、蜈蚣；关节灼热者加苍术、生石膏、生地；关节肿痛日久，局部皮色晦暗者加红花、田七；类风湿结节者加白芥子、制南星、穿山甲；X线提示有骨质破坏者加威灵仙、骨碎补、透骨草；腰膝酸软者加杜仲、牛膝、续断等。服用方法：水煎服，每日1剂，分2～3次口服。两组疗程均为3个月。

1.6观察指标

1.6.1关节疼痛指数关节疼痛分级和计分标准，0级（0分）：无疼痛；1级（2分）：关节不活动时无疼痛，活动时有轻痛；2级（4分）：关节不活动时亦有疼痛，活动时疼痛加重；3级（6分）：疼痛剧烈，关节活动因疼痛而明显受限。关节疼痛指数=关节疼痛程度的总积分/疼痛关节数。

1.6.2关节压痛指数关节压痛分级和计分标准，0级（0分）：无压痛；1级（2分）：压迫时患者诉疼痛；2级（4分）：压迫时患者不仅诉疼痛，而且有畏惧的表情或缩回该关节；3级（6分）：患者拒绝医生做压痛检查。关节压痛指数=关节压痛总积分/压痛关节数。

1.6.3关节肿胀指数关节肿胀分级和计分标准，0级（0分）：关节无肿胀；1级（2分）：关节肿胀，但尚未超过关节附近的骨性标志；2级（4分）：关节肿胀，肿胀处与骨性标志相平；3级（6分）：关节高度肿胀，肿胀处高于附近骨性标志。关节肿胀指数=关节肿胀总积分/肿胀关节数。

1.6.4关节活动指数关节活动障碍分级和计分标准，0级（0分）：关节活动正常；1级（2分）：关节活动受限1/5；2级（4分）：关节活动受限2/5；3级（6分）：关节活动受限3/5；4级（8分）：关节活动受限4/5或强直固定。关节活动指数=关节活动总积分/所检查关节数。

1.6.5整体活动评价整体活动功能分级和计分标准，1级（0分）：完全胜任每天的任何活动；2级（2分）：能从事正常活动，但有关节活动受限及疼痛；3级（4分）：仅能生活自理或从事少数职业性活动；4级（6分）：不能自理生活，卧床不起或坐轮椅。

1.6.6晨僵时间评分0级（0分）：无晨僵；1级（2分）：晨僵时间在1h以内；2级（4分）：晨僵时间为1～2h；3级（6分）：晨僵时间在2h以上。

1.7疗效评价标准

各项指标的改善程度=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%。

显效：改善程度均>30%；有效：30%≥改善程度均≥20%；无效：一项以上指标改善程度<20%。

1.8统计学方法

应用SPSS13.0软件处理，计量资料比较采用t检验，计数资料组间比较用卡方检验。

2结果

2.1两组治疗前后各观察指标变化情况

两组治疗前各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，除血沉两组比较差异无统计学意义（P>0.05）外，其他各项指标两组治疗后比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组和对照组治疗前后各项指标比较差异均有高度统计学意义（P<0.01）。

2.2两组疗效比较

观察组显效8例，有效9例，有效率为94.4%；对照组显效6例，有效6例，有效率为66.7%。两组疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组疗效优于对照组。

3讨论

类风湿性关节炎在中医属于“痹证”范畴，为了和其他的风湿病区分开来，又有“历节病”、“顽痹”、“尪痹”等名称。基本病机是素体气血不足，肝肾亏虚，风、寒、湿、热、痰、瘀、毒诸邪痹阻脉络，流注关节[1-2]。活动期多以邪实为主，但患者素体本虚，故多致寒热错杂，虚实共见。桂枝芍药知母汤出自张仲景《金匮要略》：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方中桂枝、麻黄祛风通阳，附子温经散寒止痛，白术、防风祛风除湿，知母、白芍清热养阴，生姜、甘草和胃调中。全方温而不伤阴，尤其适合类风湿性关节炎寒热虚实错杂者[3]。岳美中先生用此方治疗风湿病甚是得手[4]。笔者认为本方增减应该慎重，特别是方中的附子，炮附子善治命门火衰，阴寒痼冷，着于筋骨，痹于肌肤、经络血脉而疼痛者[5]。如擅改为制川乌、制草乌则疗效殊异。现代研究表明，类风湿性关节炎的病理改变与炎症细胞及滑膜细胞的凋亡不足，从而抑制凋亡和诱导凋亡免疫稳态失衡有关[6]。桂枝芍药知母汤对类风湿性关节炎滑膜细胞有较强的诱导凋亡作用，从而使机体失衡的凋亡免疫得以调控，最终达到控制类风湿性关节炎发展的目的[7-8]。

笔者参照ACR20标准，制订了以关节疼痛指数、关节压痛指数、关节肿胀指数、关节活动指数、整体活动评价、晨僵时间评分以及血沉等为观察指标的疗效评价体系，是为了使疗效的评价更加客观直接。本次36例类风湿性关节炎的临床观察，从纵向的比较来看，不管是用单纯的西医治疗还是中西医结合治疗，治疗前后都有非常显著的差异，说明两组均能改善类风湿性关节炎患者的症状，降低血沉。从横向的比较来看，除血沉外，中西医结合治疗组疗效优于单纯的西医治疗组。说明中西医结合组在改善患者症状、提高患者生活质量方面要更胜一筹。

参考文献：

[1]路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：454.

[2]沈丕安，陈朝蔚，苏晓，等.从“7+1”论治类风湿关节炎[J].上海中医药大学学报，2010，24（2）：1-3.

[3]蔡洁武，洪壁芬.桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿性关节炎50例[J].甘肃中医，2006，19（3）：17-18.

[4]中国中医研究院.岳美中医案集[M].北京：人民卫生出版社，2005：86-88.

[5]熊晓星.温督通痹方治疗类风湿关节炎经验[J].上海中医药杂志，2010，44（8）：54-55.

[6]吴杰，杨兴海.类风湿性关节炎与滑膜细胞凋亡的研究进展[J].北京医学，2008，30（9）：552-554.

[7]余阗，卿茂盛，肖伟.桂枝芍药知母汤对类风湿性关节炎滑膜细胞凋亡的基因调控的实验研究[J].当代医学，2010，16（2）：18-20.

[8]张攀科，王芳.桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎28例疗效观察[J].中国医药科学，2011，49（3）：43，74.