急性心肌梗塞合并葡萄球菌烫伤样皮肤综合征1例救治体会

急性心肌梗塞合并葡萄球菌烫伤样皮肤综合征1例救治体会

高军丽于勇名

威海市立医院急诊科山东省威海市264200

病例

患者，女，72岁，既往有高血压病病史。因“突发呼吸困难、喘憋2小时”于2015-03-29入院。体检：T36.7℃，P92次/分，R20次/分，Bp135/81mmHg。老年女性，镇静状态，气管插管及呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹平软，双下肢无水肿。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶55.8IU/L、血清肌钙蛋白I9.98ng/ml；糖化血红蛋白11.5%；降钙素原0.86ng/ml；心电图：窦性心律V1-V4导联ST段抬高0.2mv；心脏彩超：左室前壁节段性室壁运动异常EF40%；双肺CT：双肺炎症双侧胸腔积液并左下肺膨胀不全。诊断：急性前壁心肌梗塞KillipIV级高血压病2级（很高危）2型糖尿病双肺炎症并左下肺膨胀不全双侧胸腔积液急性II型呼吸衰竭。于ICU住院期间给予给予胸腔闭式引流及颈内静脉置管，哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染等治疗，4月3日病情好转后转入急诊科。维持原抗感染方案，动态观察体温、白细胞、C反应、降钙素原呈下降趋势，患者前胸、后背出现散在皮疹，且范围逐渐增大，瘙痒感轻，请皮肤科会诊考虑为迟发型过敏反应，停哌拉西林钠他唑巴坦，并给予抗过敏药物治疗，但皮疹范围逐渐增大。4月9日-4月10日患者皮疹范围迅速扩展为周身，且颜面部、四肢皮疹内可见淡黄色脓性分泌物，体温波动于38.5℃-39.0℃，复查白细胞数18.7*10^9/L、中性粒细胞总数16.33*10^9/L、中性粒细胞百分数87.31%；降钙素原4.41ng/ml；C-反应蛋白109.8mg/L；请全院会诊及外院专家会诊，考虑为葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（staphylococcscaldedskinsyndrome，SSSS），结合患者曾入住ICU，合并急性心肌梗塞、高血压病、2型糖尿病，多次痰培养及尿培养均提示白色假丝酵母菌生长，选择万古霉素联合氟康唑抗感染治疗，同时给予人血白蛋白注射液、丙种球蛋白注射液，利尿减轻心脏负荷，加强皮肤护理，消毒隔离，医护人员手卫生。4月15日体温降至正常，复查白细胞、C反应蛋白及降钙素原逐渐降至正常，周身皮肤脓疱逐渐减少，转变为躯干、四肢、颜面部散在或融合成片的红斑、水泡、血泡、皲裂，继续给予万古霉素联合氟康唑抗感染治疗，逐渐大部分皮疹脱屑、色素沉着，4月20日复查白细胞、C反应蛋白、降钙素原降至正常。皮肤咽拭子培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。住院期间皮疹变化见图1（a、b、c、d），体温及白细胞数变化见图2。

讨论

SSSS是由凝固酶阳性，噬菌体II组71型金黄色葡萄球菌产生的表皮剥脱毒素（exfolativetoxin，ET）所致。SSSS成人极为罕见[1]，可能与循环中高浓度ET抗体及成人肾脏代谢与排泄毒素能力较强有关，伴有免疫缺陷与肾衰等疾病的成人也较易发生本病。目前尚不清楚其是由于产毒金葡菌带菌率较高、毒素易感性增加、或缺乏保护性抗毒素抗体所致，抑或是感染危险性普遍增多的一种表现[2]。临床上分为三型：泛发型（全身性皮肤烫伤样综合征）；局限型（大疱性脓疱病）；顿挫型（金葡菌性猩红热样发疹）。

结合该患者病程特点、症状、体征及咽拭子培养，诊断SSSS明确，但在本患者诊疗过程中有以下几点体会：1.病原学标本以选取皮疹基底层咽拭子培养为宜，本例患者多次脓液细菌培养为阴性，皮疹基底层咽拭子培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；2.抗生素的选择：成人SSSS通常伴有机体免疫力下降，抗生素的选择遵循降阶梯治疗的原则，可降低病死率；3.人血白蛋白及丙种球蛋白的应用：据报道，危重患者血浆白蛋白水平与其死亡率呈负相关，且伴随着更差的预后；临床研究表明联合静脉内注射丙种球蛋白治疗SSSS安全、有效，在病程的早期用药效果更好，具有一定的临床价值[3]；4.糖皮质激素的应用：除激素在SSSS治疗过程中的使用受争议外，重症感染患者的胰岛素抵抗增加，葡萄糖氧化率降低，肌肉组织对葡萄糖的摄取能力下降，可导致血糖的增高，故激素的使用应结合实际，权衡利弊，慎重使用；5.加强皮肤护理，原则上使用无刺激性具有收敛、杀菌、消炎的药物，感染部位可用莫匹罗星软膏外用。消毒隔离，医护人员手卫生尤其重要：6.尤其重要的是，SSSS发病初期表现为红斑，与药物性皮疹不易鉴别，但本例患者皮疹具有瘙痒感轻的特点，临床上需加以注意，严密监测感染指标：血常规、C反应蛋白、降钙素原，SSSS通常伴随上述指标的显著增高。

总之，SSSS好发于新生儿及婴幼儿，儿童死亡率较低为3%～4%；成人死亡率较高达50%，伴有潜在疾病者几乎达到100%[4]。故在临床诊断及治疗中，危重症患者出现皮疹一定要引起高度警惕，避免漏诊误诊。

参考文献：

[1]吴志华，主编．现代皮肤性病学[M]．广州：广东人民出版社，2000：248．

[2]AclandKM，DarvayA，GriffinC，etal.StaphylococcalscaldedskinsyndromeinanadultassociatedwithmethicillinresistantStaphylococcusaureus.BrJDermatol，1999，140（3）：518-520.

[3]韩凤翔，王振秋，赵占芹．静脉滴注免疫球蛋白治疗小儿葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征[J]．中华皮肤科杂志，2006，39（7）：421．

[4]LadhaniS，EvansRW.Staphylococcalscaldedskinsyndrome.ArchDisChild，1998，78（1）：85-88.

图2