急性胰腺炎的治疗进展

急性胰腺炎的治疗进展

康瑞光

康瑞光

天津市蓟州区人民医院肝胆外科301900

摘要：急性胰腺炎（acutepancreatitisAP）是外科常见的急腹症之一。虽然大部分患者表现为良性病变的过程，然而20%患者病情严重，死亡率接近20%。急性胰腺炎不仅是胰腺本身的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病，极易发展为重型胰腺炎，常伴有严重的并发症，引起多器官功能不全，导致患者死亡。近年来，随着各界医学同仁的不懈努力，在急性胰腺炎的综合治疗方面有了很大的进展，提高了治愈率，死亡率明显降低。

关键词：急性胰腺炎；治疗

急性胰腺炎（acutepancreatitisAP）是常见的外科急腹症，由于其起病急，病情进展迅速，极易进展为急性重型胰腺炎，死亡率非常高，近年来引起了各界医学同仁的广泛重视，根据临床表现及分型，选择了恰当的治疗方法，在治疗急性胰腺炎的方法上有了很大的提高，明显提高了治愈率，减少并发症的发生，降低了死亡率。现将急性胰腺炎的综合治疗进展情况综述如下：

一.非手术治疗

急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感染者均应采取非手术治疗。

1.禁食、鼻胃管减压：持续胃肠减压可以防止呕吐及误吸，减轻腹胀症状，并可起到抑制胰腺外分泌的作用，可减少胰酶分泌，从而降低胰酶对胰腺的自溶作用，使胰腺得到充分的休息，并为胰腺的恢复提供机会。

2.液体复苏、防治休克：所有病人均需要静脉补充液体、电解质和热量以维持内环境稳定。预防出现低血压，改善微循环，保证胰腺血流灌注从而对治疗急性胰腺炎有益。急性胰腺炎早期单纯通过液体复苏，使血流动力学参数得以纠正，尽快加速血液流动性，提高胰腺血液灌注，改善胰腺微循环，防止因胰腺缺血引起的再灌注损伤。还原型谷胱甘肽是人体内重要的生物活性分子，在维持组织细胞的生命活动、抗损伤及各器官代谢调节中起着重要的作用［1］。已广泛应用于急性胰腺炎治疗，起到了很好的疗效。

3.解痉止痛：本病诊断明确者，发病早期可对症给予止痛药盐酸哌替啶，但宜同时给予解痉药物山莨菪碱或者硫酸阿托品，禁用吗啡止痛，以免引起Oddi括约肌痉挛而加重胰腺炎。

4.抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：H2受体阻滞剂西咪替丁，邢俊报［2］导同时应用5一Fu治疗急性胰腺炎疗效甚佳。抗胆碱能药物山莨菪碱和硫酸阿托品，生长抑素等均可起到明显的抑制胰酶分泌作用。生长抑素治疗急性胰腺炎的主要机制：①抑制胰酶分泌从而减少胰酶自身消化作用；②松弛Oddi’S氏括约肌而有利于胰液的排出；③抑制血小板活化因子的释放，减轻经毛细血管的外渗；④刺激肝脏单核巨噬细胞皮系统的吞噬作用减少全身内毒素，从而改善全身内毒素血症症状；⑤减少胰腺血流；⑥胰外途径如抑制胃酸及胃液分泌、胃肠运动等间接影响胰腺内、外分泌功能［3］。使用抑制胰酶分泌的药物如奥曲肽（octreotide）成为临床治疗的常用方法。奥曲肽是一种合成的八肽生长激素，具有抑制胰腺内分泌和外分泌的作用［4］。因其对胰液分泌的抑制作用而被广泛应用于治疗急性胰腺炎，但这一作用目前仍有争议。Paran等［5］发现奥曲肽能减少重症胰腺炎的并发症，降低死亡率，缩短住院日。胰蛋白酶抑制剂如抑肽酶、加贝酯等也具有一定的抑制胰蛋白酶的作用。

5.营养支持：急性胰腺炎（AP）时高分解代谢导致脂肪、蛋白质迅速消耗，体重下降。营养支持是AP综合治疗的一部分，在疾病的早期即应立刻开始［6］。非重症坏死性胰腺炎不需要胃肠内营养或静脉营养，一般在胰酶分泌下降第4天，即给予少量低蛋白、低脂肪、易消化的流质饮食。对于重症坏死性胰腺炎（SAP）患者给予早期全胃肠外营养或肠内营养，病程第3天或第4天，经内镜或在X线引导下给病人置入鼻空肠管，并给予半量要素饮食，浓度大致为4．184J／ml，如能耐受，逐渐增至全量营养配方。因置管进入空肠，避免了十二指肠张力增高，减轻胰管返流，避免了胰酶进一步激活，减少白细胞过度激活以及细胞因子和炎症介质的释放，减轻炎症反应，减少炎症介质对胰腺损伤。当然，在炎症初期禁食，也可减少胃体扩张所致迷走神经兴奋而引起的胰酶分泌增加。从另一方面，进食可刺激胃酸分泌增加，从而通过刺激小肠上段的s细胞分泌胰泌素，而胰泌素则可引起胰腺水样分泌物如HCI分泌增加。因此，早期禁饮食也是十分必要的，此时应通过胃肠外营养或肠内营养支持。对于高脂血症病人，不能应用脂肪乳剂作为热源。

6.抗生素的应用：因急性胰腺炎的继发感染多为胰周渗出液和坏死组织感染，而抗菌药物在胰腺中要达到有效的抗菌效果，取决于它穿透血胰屏障的能力和病原菌的敏感性。常用于腹腔感染的抗菌药如氨基甙类、青霉素、氨苄青霉素、头孢唑啉等均不能有效透过血胰屏障在胰腺组织内达到抗菌浓度。亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮等在胰腺组织中有较高的浓度，应早期给予抗生素治疗。目前常用药物多为第3代头孢菌素，第3代喹诺酮类抗生素（环丙沙星，左氧氟沙星）及抗厌氧菌的甲硝唑等。在重症胰腺炎合并胰腺或胰腺周围坏死时，经静脉应用广谱抗生素或选择性肠道应用抗生素可预防因肠道菌群移位造成的细菌感染和真菌感染，但应避免抗生素的滥用。

7.中医中药治疗：中医治疗是我国医学的一大优势，国内大量报导经中西结合治疗急性胰腺炎均取得良好的效果。中药制剂可降低毛细血管通透性，抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化，清除内毒素。其具有通里攻下、活血化瘀、清肝利胆、清热解毒功效。在呕吐基本控制的情况下通过胃管注入中药，注入后闭管2小时。常用有复方清胰汤，清胰汤加减以清热排毒、通便利尿，达到消炎、通便、消肿的目的，即以“通则不痛、不通则痛”的理论治疗AP，一方面降低腹腔压力和胰腺炎症，降低细胞因子水平，阻断或减轻SIRS，降低并发症和死亡率；另一方面与西医联合处理，使治疗措施更加完善，且缩短了住院天数和费用。倪绍忠［7］报导应用自制清胰汤加减（党参、附子、红花、赤芍、大黄等）取得满意疗效。也可单用大黄15g胃管内灌注，每日两次。

8.高压氧治疗：高压氧的作用：1）减少应激性溃疡的发生。2）抑制腹腔内和肠内厌氧菌，控制肠内感染，降低腹腔脓肿形成。3）有利于组织器官的缺氧再灌注，促进其恢复。4）抑制急性胰腺炎的自我消化过程。5）免疫抑制作用，降低机体对毒素反应，从而降低多器官功能不全的发生几率。防止蛋白激酶和氧自由基的释放［8、9］。林树春［10］报导高压氧治疗急性胰腺炎，取得良好的效果。

9.血液净化治疗：尽管延迟手术和个体化治疗已得到推广，重症急性胰腺炎（severacutepanceatitis，SAP）病死率仍然高达20％以上。许多学者致力于寻找治疗SAP的新方法以提高治愈率。作为一种成熟的血液净化方法，血液滤过开始逐步进入SAP的治疗领域，并取得良好疗效。宗伟钧［11］报导lO例SAP患者行连续性静脉一静脉血液滤过（continuousveno—ven0ushemofiltration，CVVH）取得满意疗效。

10.腹腔渗出液的处理：急性胰腺炎的腹腔渗出液含有多种有害物质，可致低血压休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝衰竭和血管通透性改变，进而导致多脏器功能不全。在重型胰腺炎中，一般认为腹腔渗出液可自行吸收，如腹胀明显，腹腔渗出液多者可采取腹腔灌洗，也可采用中药芒硝外敷治疗，陈建华［12］等报导采用芒硝外敷取得良好的效果。具体方法中药芒硝粉末约250g装入布袋平敷于中上腹腔偏左，四角系带系好，再用一次性腹带外包固定，避免移位而降低治疗效果，如发现芒硝变湿、变硬立即更换，2次／d更换，疗程5～7d。腹腔室综合征是急性重型胰腺炎的常见并发症，死亡率高达66.7%［13］。Memdrum等［14］提出四级治疗方案：腹腔内压力一级行维持有效的循环血量的保守治疗；二级行积极的液体复苏维持心排出量；三级可行各种腹腔减压术；四级行标准的腹腔减压术。减压的目的在于：降低腹腔内压力，改善心肺肾等器官功能及腹部器官的血液循环；可冲洗腹腔，减少腹腔内酶性毒物、细胞因子及渗液的吸收；治疗导致腹内压增高的病因。

二、手术治疗

急性胰腺炎早期采取非手术治疗为主，在非手术治疗的同时严密观察病情变化，若发现手术治疗指征，应采取积极手术治疗。胰腺脓肿、胰腺假性囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。手术治疗的指征：1）诊断不确定2）继发性的胰腺感染3）合并胆道疾病4）虽经合理的支持治疗而临床症状恶化。

1.继发胰腺感染的手术治疗：手术方式：1）剖腹清除坏死组织，放置多根多孔引流管，以便术后持续灌洗，然后缝合切口。2）剖腹清除坏死组织，创口部分敞开引流，可保证引流充分及术后多次清除继续坏死的胰腺组织，术中可同时行胃造瘘、空肠造瘘用于肠内营养支持及胆道引流。对于单发的胰腺脓肿或感染性胰腺假性囊肿可采用经皮穿刺置管引流治疗。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜在治疗急性胰腺炎的方法上极大的丰富。近年来由于腹膜后操作技术的成熟以

及相关器械的发展，使腹腔镜技术用于胰腺疾病的治疗也成为可能。腹腔镜手术以其创伤小、痛苦少、恢复快等优势，为SAP手术治疗提供了新的思路［15］。包括腹腔镜腹腔灌洗引流、腹腔镜胰腺坏死组织清除及腹腔置管引流、腹腔镜胰腺囊肿（脓肿）引流等。

2.胆源性胰腺炎的处理：在重症胆源性胰腺炎，伴有壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻或胆道感染者，应该急诊手术或早期72小时内手术，解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流，并根据病情需要选择做胆囊切除术或小网膜腔胰腺区引流术在有条件的情况下，可经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石，其疗效显著，并发症少。据薛平、王学汉［16、17］的报道，对12例AP患者采用了EPT+ENBD治疗，效果满意，不但使疗程缩短，无1例中转手术，无1例复发和死亡。经内镜鼻胰管置管引流（endoscopicnaso—pancreaticdrainage，ENPD）已成为治疗急性胰腺炎的新方法，贺军等［18］报导应用经内镜鼻胰管引流的方法治疗急性胰腺炎患者30例，效果尤其显著。如果病人无胆道梗阻或感染，应行非手术支持治疗，待病情缓解后，择期胆道手术，以免复发急性胰腺炎，部分病人住院期间可自行排石，无需再手术。也可选择急性胰腺炎治愈后2-4周行胆道手术。

近年来，随着循证医学的发展，在治疗急性胰腺炎的方法和手段上极大的丰富，治疗效果令人满意，有效的提高了治愈率，减少死亡率。

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作者简介：康瑞光、男、1975年6月生、学士、副主任医师，研究方向微创治疗肝胆胰疾病。