早期ISS和APACHEⅡ评分系统对TileC型骨盆骨折伴多发伤患者预后评估

早期ISS和APACHEⅡ评分系统对TileC型骨盆骨折伴多发伤患者预后评估

冀强粱隆斌吴冬

成都大学附属医院四川610081

摘要：目的探讨解剖学评分ISS和生理学评分APACHEⅡ对C型骨盆骨折伴多发伤患者不同预后的诊断应用价值。方法采用回顾性研究方法，选择2013年1月至2016年6月伤后24小时内收入成都大学附属医院急诊、ICU及骨科的Tile骨盆骨折分型中C型伴多发伤患者的临床资料，并根据预后结果分为生存组和死亡组，进行C型骨盆骨折亚型病死率比较，计算比较损伤严重评分（ISS）与急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）对患者预后评估及ROC曲线下面积，明确最佳诊断截点。结果共纳入48例患者，死亡7例，病死率17.07%。C3型骨盆骨折伴多发伤较C1、C2型病死率明显增加。ISS评分（p=0.005﹤0.01）与APACHEⅡ评分（p=0.02﹤0.05）在生存组和死亡组之间比较差异均有统计学意义。ISS评分ROC曲线下面积为0.902（95%CI：0.773-1.001），APACHEⅡ评分ROC曲线下面积为0.805（95%CI：0.571-1.011）。ISS评分24小时内41分，APACHEⅡ在26分时是区分预后严重不良的最佳诊断预测点。结论：解剖学评分ISS和生理学评分APACHEⅡ对C型骨盆骨折伴多发伤患者死亡具有较好的预测价值，是临床筛选高危创伤患者并指导进行早期干预的重要标准。

关键词：多发伤；骨盆骨折；ISS评分；APACHEⅡ评分

PrognosticevaluationofearlyISSandAPACHEIIscoringsysteminpatientswithtypeCpelvicfracturewithmultipletrauma

【Abstract】Objective：ToinvestigatethediagnosticvalueofISSandphysiologyscoreAPACHEIIinthediagnosisofCtypepelvicfracturewithmultipleinjuriesinpatientswithmultipleinjuries.Methods：Aretrospectivestudywascarriedoutin48patientswithtypeCpelvicfracturewithmultipleinjury，whowereadmittedtohospitalwithin24hours.Theywerepidedintosurvivalgroupanddeathgroupaccordingtoprognosiseffect.Ctypepelvicfracturesubtypemortalityrate，calculatedinjuryseverityscore（ISS）scoreandtheacutephysiologyandchronichealthevaluation（APACHEII）onprognosisandareaundertheROCcurve，determinethebeTilstdiagnosticcut-offpoint．Results：Among48cases，thereare7casesdied.andthehemortalityratewas17.07%.TypeC3pelvicfracturewithmultipletraumathanC1，C2mortalitywassignificantlyincreased.ISSscore（p=0.005<0.01）scoreandAPACHE（p=0.02<0.05）betweenthesurvivalgroupanddeathgroup.Theareaunderthe.theROCofISSscorewas0.902（95%CI：0.773-1.000），andtheareaundertheROCofAPACHEIIscorewas0.805（95%CI：0.571-1.000）（）.Thereweresignificantdifferencesin.ISSscoreof41，andAPACHEIIhours26pointsisthebestdiagnosisandprognosisofsevereadversefaultpredictionfromthepoint.Conclusion：ISSandphysiologicalscoreAPACHEIIhavegoodpredictivevalueforseveretraumapatientswithpelvicfracture.Itisanimportantmethodforscreeninghigh-risktraumapatientsandguidingearlyintervention.

[keywords]multipletrauma；pelvicfracture；ISS评分；APACHEⅡ评分；logsticregressionanalysis；

随着交通业和建筑业的迅速发展，骨盆骨折的范围逐渐从单纯性骨折向合并多发伤转变，且伤情重，变化快，并发症多，已成为目前创伤救治过程中需面临的严重挑战[1]。如何快速、准确和规范地评估伤情及判断预后，对骨盆骨折合并多发伤患者的诊断、救治等方面都具有重要意义。本研究通过早期ISS和APACHEⅡ评分系统对C型骨盆骨折伴多发伤患者进行预后评估，以期在该类伤情患者中能达到早期预警，及时有效干预，提高创伤救治水平。.

1资料与方法

1.1研究对象依据多发伤的诊断标准，采用回顾性分析方法，选择2013年1月至2016年6月成都大学附属医院急救科、ICU、骨科的临床资料完备的多发伤病例48例。入选标准：1、伤后直接送入院且24h内无外院治疗史者。排除标准：中途放弃治疗或自动出院的患者。

1.2研究方法：从病例资料中获取患者入院后各种检查结果如CT／MRI、X线、B超等检查以及手术记录，同时选取入院24小时内各项检验结果，并按患者预后分为存活组和死亡组。

1.2.1解剖学评分方法：损伤严重度评分（ISS）依据简明损伤分级90版（AIS-90）。从病例资料中患者的损伤部位和损伤程度计算所得。评分过程由专人负责，防止观察偏倚的发生。

1.2.2生理学评分方法：依据1985年提出的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分标准[2]，计算APACHEⅡ评分。

1.2.3Tile骨盆骨折分型：临床上用的比较多的是Tile分型，分为A、B、C型3型：其中C型为旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤，后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，前侧产生裂，耻骨联合分离，或一侧耻骨上下肢或双侧耻骨上下肢骨折，一侧骨盆可向上移位。

1.3受试者工作特征曲线（ROC）的基本原理通过诊断界点（cutoffpoint／cutoffvalue）的移动，获得多对灵敏度（sensitivity）和1-特异度（specificity）），以灵敏度为纵轴，以1-特异度为横轴，连接各点绘制曲线，然后计算曲线下的面积，面积越大，诊断价值越高。

1.4统计分析方法采用SPSS19.0统计分析软件进行统计学分析。组间计数资料采用方差分析的t检验，以检验水准P<0.05具有统计学意义。

2结果

2.1一般情况本组多发伤病例男性32例，女性16例，年龄（38.18.9±17.18）岁。车祸伤：22例，占比45.8%；高坠伤：21例，占比43.8%；摔伤：2例，占比4.2%；其它3例，占比6.3%。存活出院41例，死亡7例，死亡率17.07%。

2.2不同预后患者ISS评分与APACHEⅡ评分C3型骨盆骨折伴多发伤较C1、C2型病死率明显增加，p﹤0.05，具有统计学意义。ISS评分比较（p=0.005﹤0.01）与APACHEⅡ评分（p=0.02﹤0.05）在生存组和死亡组之间比较差异均有统计学意义。（参见表1、2）

2.3ROC曲线比较，选择曲线上尽量靠近左上方，并结合统计结果得到Youden指数最大的切点，选取最佳截点，判断ISS评分ROC曲线下面积为0.902（95%CI：0.773-1.000），APACHEⅡ评分ROC曲线下面积为0.805（95%CI：0.571-1.000）。ISS评分24小时内41分，APACHEⅡ在26分时是区分预后严重不良的最佳诊断预测点（参见图1、表3）

3讨论：

对于大多数的创伤患者，骨盆骨折常常提示患者遭受过高能量损伤，是与高死亡率有显著的相关性.Tile按A、B、C三级分类法将骨盆骨折分为稳定、旋转不稳定，旋转和纵向均不稳定3型。其中TileC型，骨盆后部结构遭受严重破坏，常合并骨盆内大出血、内脏损伤等，容易出现血流动力学不稳定、严重低氧血症，是创伤、失血性休克最常见的致死性并发症[4]。C型又进一步分C1、C2和C3型，其中C3最严重。本组研究将纳入的48例C型骨盆骨折伴多发伤患者进行进一步Tile分型，进行统计后认为C3型骨盆骨折伴多发伤较C1、C2型病死率明显增加，高达30%。

结合以往多项研究报道，ISS和APACHEⅡ等评分系统常被用于严重创伤患者预后评估标准。ISS评分系统最早是由Baker等在1974年提出[7]，近20余年研究证实损伤严重度评分越髙，发生严重并发症及死亡的风险就越大[8]。Dente等通过研究1545例骨盆骨折病例，发现ISS﹥25分是与死亡相关的危险因素[9]。国内施乾坤等证实TileC型骨盆骨折ISS﹥25分的患者死亡时间较早，大多集中于入院后3d内，并认为需对骨盆骨折患者进行全而细致的量化评分很有必。因此我们将TileC型骨盆骨折伴多发伤患者进一步细化研究得出ISS=41分时，为预后严重不良的最佳截点，且灵敏度（71.4％）和特异度（97.6％），与靳贺等研究认为中国汉族创伤人群ISS的半数致死量（LD50）评分为33-55之间相符[11]。国内曾有研究表明严重胸部创伤死亡组的ISS评分均值为39.71±21.12[12]，故本研究认为严重骨盆骨折伴多发伤患者严重不良预后截点ISS=41分时，具有一定合理性。

APACHEⅡ评分系统是等在1985年APACHE评分系统的基础上简化而来，能较全面地评估患者现有的急性生理学紊乱程度和原有的健康状况，是目前临床最为常用的危重病评分体系。据Hwang等报道，APACHEⅡ在预测严重创伤患者死亡时显示出较高的预测价值[13]；但也有研究称，APACHEⅡ只显示出了中等的预测价值[14]，故本研究同时将APACHEⅡ评分对该类骨盆骨折患者进行预测，得出TileC型骨盆骨折伴多发伤患者24小时内APACHEⅡ=26分时，为最佳预截点，且与ISS评分同样具有较高灵敏度（71.4％）和特异度（99.8％）。然而，依据Swets判断标准，ROC曲线下面积AUC在0.70-0.90具有较高准确性，AUC大于0.90说明准确性更高，本研究认为损伤严重评分（ISS）（ROC曲线下面积AUC：0.902）比急性生理较慢性健康状况评分（APACHEⅡ）（ROC曲线下面积AUC：0.805）对TileC型骨盆骨折伴多发伤患者预后具有更高预测水平。

总之，，ROC曲线是诊断统计学中准确度数据的视觉呈现，曲线的标度（灵敏度和特异度）是准确度的基本指标，不受患病率影响，但受疾病频谱以及病人特征的影响。因此考虑本研究为单中心的回顾性观察研究，48例的样本量较小，未完全纳入所有可能影响因素，且许多因素无法进一步进行分层和分组分析，故有待于前瞻性研究和多中心大宗病例研究。但解剖学评分ISS和生理学评分APACHEⅡ仍不失对严重创伤合并骨盆骨折患者死亡具有较好的预测价值，是临床筛选高危创伤患者并指导进行早期干预的重要方法。

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