乳腺癌术后患侧上肢水肿的预防护理进展分析

乳腺癌术后患侧上肢水肿的预防护理进展分析

杨莉

天津市人民医院乳甲科天津300121

摘要：本文主要分析了乳腺癌术后患侧上肢水肿的发病机制、预防护理进展等，以期为疾病的预防护理工作提供相关的建议。

关键词：预防护理；进展；患侧上肢水肿；乳腺癌

乳腺癌属于常见的一类女性恶性肿瘤，随着近些年来该类疾病发病率的递增，呈现年轻化的发病趋势，主要采取手术进行治疗，但是术中需要清扫腋窝淋巴结，结扎腋静脉等，导致对患者正常的淋巴与血液循环活动造成了破坏，容易造成患侧上肢水肿现象，发生率为5%-40%之间[1]。导致患者住院时间延长，可能引发患侧上肢功能障碍，使得患者的精神压力与经济压力巨大，对其术后生活质量造成了严重的影响[2]。分析患侧上肢水肿自身将会加剧恶性循环，导致治疗难度较大，因此，加强该类病变的预防护理工作十分重要。

1发病机制

对乳腺癌患者给予手术治疗时，腋窝淋巴结清扫术十分重要，应帮助患者彻底清扫干净多级淋巴结，可有效预防原发灶发生转移，以防疾病的复发，手术完成后关于患侧上肢水肿的具体发病机制尚无明确的定论，通常情况下认为[3]，手术治疗时切断正常淋巴管，结扎淋巴管，导致滞留淋巴液仅仅能够通过代偿机制进行回流，包括开放已经存在的其他淋巴管与交通支、新生交通支与新生淋巴管，且上述代偿机制通常可承受生理状态下淋巴引流，若滞留淋巴液超出了代偿负荷，将会使得包含大量蛋白质的淋巴液于组织间隙内滞留，引发淋巴水肿现象。一旦出现上述病变，将会递增间质蛋白浓度，将组织胶体渗透压递增，导致增加了毛细血管进入组织间隙液体量，加剧了水肿现象。此外，间质的成纤维细胞在淋巴液的刺激下，将会增殖并将胶原蛋白释放，但是巨噬细胞功能无法将胶原蛋白降解，胶原蛋白将会逐渐形成胶原纤维，引发皮下组织将会出现纤维化变化，使得皮肤硬度递增。另外，皮下组织纤维化将会加重淋巴管的损伤，使得淋巴液的引流受到限制，导致淋巴液回流受到阻滞，抑制了巨噬细胞的功能，降低了细胞的免疫功能，导致水肿皮肤受损后容易引发感染现象，反复发作将会引发间质增生，加剧淋巴管硬化梗阻现象。

2发病因素

2.1手术：水肿情况、发生率与手术治疗方式息息相关，通常情况下，缩小了手术的范围，将会使得水肿发生率降低，水肿程度减轻。目前临床上首选乳腺癌改良根治手术进行治疗，但是研究指出，该类手术术后发生淋巴水肿的概率相比根治术明显较少，前者约为后者的50%-33.33%之间，给予改良根治术的患者引发淋巴水肿的风险相比局部肿块切除术明显较高，前者约为后者的6倍，给予乳腺癌根治术进行治疗，引发淋巴水肿的概率是保留乳房手术的2倍左右，是单纯给予病灶切除手术的1.4倍左右。此外，选择横切口作为手术切口，便于将上肢淋巴回流侧支循环保留，可有效预防腋窝挛缩对淋巴管进行压迫。

2.2肿瘤分期与部位：手术乳腺癌手术后，引发患侧上肢水肿与肿块分期、部位存在紧密的关联。临床研究指出[4]，首次对肿瘤分期进行诊断时是对淋巴水肿进行分析的独立预测因子，随着肿瘤分期的递增，发生淋巴水肿的概率就越大，其中2期为1期的2.6倍左右，3期为1期的2.8倍左右，当肿瘤处于外上象限时，引发淋巴水肿的风险相比其他部位明显较高，前者为后者的4倍左右。

2.3个人：临床研究指出[5]，引发术后患侧上肢水肿的危险因素包括体重指数与年龄，若年龄在60岁以上，术后患者发生淋巴水肿的概率相比其他年龄段高出1.5倍，每增加1岁年龄，术后淋巴水肿的概率将随之递增。此外，体重指数在25mg/m2以内的患者，术后引发上肢淋巴水肿的概率相比其他患者高出2倍，对于肥胖与超重的患者来说，是引发手术后淋巴水肿的重要危险因素，在手术治疗前应充分评估患者的病史，控制血压水平，便于降低水肿发生率。

2.4行为：行为因素包括是否给予预防性行为、是否接受健康教育，其中未接受健康教育的患者导致水肿的发生率是给予过健康教育人群的2.3倍，给予健康教育，便于对患者术后功能锻炼情况造成影响。临床研究指出[6]，淋巴水肿预防行为越差，导致引发淋巴水肿的风险就递增，若患者从来不进行体育锻炼，引发淋巴水肿的危险性是经过体育锻炼患者的1.2倍，但是值得注意的是，功能锻炼频次、强度等也会对术后水肿发生率造成影响，因此，应选择循序渐进的原则加强功能锻炼。

3预防护理

临床研究指出[7]，对乳腺癌患者给予科学合理的功能锻炼便于全身血液的循环，促进淋巴回流，吸收病理产物，将患肢水肿状态减轻，早日恢复肩关节与上肢功能，所以说，给予乳腺癌改良根治术后，加强预防护理工作，可有效防止术后淋巴水肿病变。

3.1功能锻炼开始时间：对于具体的术后患侧肢体功能锻炼时间尚且存在一定的异议。有关学者指出[8]，手术完成后首日给予功能锻炼，相比术后第7d给予功能锻炼的患者，发生水肿的概率明显较高，因此，认为术后早期即进行功能锻炼啊无明显的优势，术后早期可对患侧上肢进行限度使用，术后第3d选择患侧上肢置于外展部位，等到将引流管拔除后或者术后第7d始，依据实际的病情好转情况加强患侧上肢功能锻炼，可训练梳头、爬墙、滑绳、转绳等。另有关学者指出[9]，为了预防肩关节内旋、内收、外旋位挛缩、肢体水肿等现象，在手术完成后的24h可选择仰卧位，保持患侧上肢和床面之间的夹角为30度，肩外展角度为30-60°，手术当天可对手指屈伸进行练习，从拇指开始训练，帮助患者加强功能锻炼干预，采取循序渐进的原则，提高手术治疗效果。另有关学者得出[10]，给予乳腺癌根治术后，在拔除引流管后对患侧上肢进行功能锻炼，不会影响到患侧上肢功能的恢复情况，但是便于将术后早期并发症发生率降低，将住院的时间缩短，因此，在拔除引流管之后可对上肢进行功能锻炼。另有关研究指出[11]，可在患者清醒后或者术后24h内给予患侧上肢训练，包括手指活动、腕关节训练等，可有效预防术后患侧水肿病变。

3.2功能锻炼方式：随着近些年来临床研究的开展，对于术后功能锻炼的护理方式有了更多的进展。有关学者提出[12]可选择阶段性护理方式，可获得较佳的预防水肿效果，便于将患者的生活质量有效改善，可选择术后、术后7d、15d、30d、60d、90d、180d进行锻炼，检测患者徒手肌力、上肢肿胀情况、上肢运动耐力、皮瓣贴合与负压引流情况，之后根据检测情况、锻炼强度、锻炼效果、锻炼频次等进行护理干预，进而达到良好的功能锻炼的效果。相比以往的护理模式，可在不同阶段进行功能锻炼，及时调整与指导患者的护理方式，利于获得最佳的功能锻炼效果，预防术后水肿的发生。有关学者[13]选择渐进性功能锻炼方式，可预防术后水肿情况，在手术完成后的1-3d时间给予患侧上肢肌肉等长收缩运动，手术完成后的4-7d时间给予肘部屈曲运动，无需对锻炼时间、频次、强度进行固定，以患者不感受到疲劳为止，在手术完成后的7-14d时间给予肩关节摆臂运动，切除切口缝线后，可将活动范围加大。另有关研究指出[14]，手术完成后给予全程功能锻炼模式，便于将术后患侧上肢水肿发生率降低，指的是手术完成后患者清醒状态时至出院前给予一对一全程功能锻炼指导，选择循序渐进方式，等到患者出院后进行病情随访，依据患者术后病情恢复情况及时调整锻炼方案。

4小结

目前关于术后发生患侧上肢淋巴水肿尚无明确的机制，主要是由于术后患侧上肢淋巴引流不畅导致的，发病因素包括手术、肿瘤分期、肿瘤部位、个人、行为等因素，可采取预防性护理措施，给予患者健康教育、功能锻炼等。随着今后临床研究的逐渐深入，相信会不断加大患侧水肿的预防护理研究，进一步明确术后最佳的功能锻炼开始时间，加强护理干预，将患者的手术治疗效果加强，改善患者预后。

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