输尿管软镜钬激光治疗肾铸型结石63例临床报告

输尿管软镜钬激光治疗肾铸型结石63例临床报告

孙建明孙龙飞曾向阳许良余张伦中李强徐

湖南省郴州市第一人民医院泌尿二区湖南郴州423000

摘要：目的：评价输尿管软镜联合钬激光治疗肾脏铸型结石的安全性及疗效。方法：对本院2015年9月～2017年12月收治的63例肾脏铸型结石（结石直径大于2.5cm）患者采用输尿管软镜下联合钬激光治疗。钬激光功率为0.8～1.0J/20～30Hz，“蚕食法”粉碎肾盂及各盏结石。术后留置双“J”管4周，复查KUB或CT后决定是否再次手术。下盏结石软镜下碎石有困难者联合ESWL。残石≤3mm视为碎石成功。结果：63例肾铸型结石患者行1～4次（平均1.5次）软镜下碎石。手术时间40～90min，平均60min，住院时间2～7d，平均3.1d。5例下盏结石残留联合ESWL后碎石成功。术后出现尿源性脓毒血症3例，肾周血肿2例，输尿管石街4例，无其他严重并发症患者。结论：输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾脏铸型结石是一种安全、有效的方法。

关键词：输尿管软镜；钬激光；碎石术；肾铸型结石

肾脏铸型结石也叫鹿角形结石，是指充满肾盂、其分支向肾盏延伸的结石。由于结石较大，既往通常首选经皮肾镜碎石术（PCNL），但PCNL由于要穿刺并扩张肾脏实质作为通路，是“破墙而入”，是有创操作，可合并严重出血、感染等危及患者生命的并发症。而且对于重度肥胖、凝血功能障碍、孤独肾、肾外结肠、伴畸形等的结石患者，PCNL有局限性。随着输尿管软镜技术的成熟以及钬激光碎石效率的提高，应用输尿管软镜钬激光治疗肾脏铸型结石成为可选方法之一[1]。本院2015年9月～2017年12月应用输尿管软镜联合钬激光治疗肾脏铸型结石患者63例并取得良好效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本院2015年9月～2017年12月间收治的63例肾脏铸型结石患者（结石直径大于2.5cm），其中男26例，女37例；年龄12～86岁，平均46.8岁。所有患者若术前有合并明确感染征像，如发热、脓尿、肾区叩痛、尿外渗等，则首先留置输尿管支架，待2～4周后手术，否则均行一期手术。

1.2方法

患者全麻或硬膜外麻醉，截石位常规输尿管硬镜下探查患侧输尿管，留置超滑导丝，退出硬镜顺导丝置入输尿管扩张鞘，退出鞘芯及导丝，沿输尿管软镜工作通道置入200μm光纤及连接人工注水管道，钬激光功率为0.8～1.0J/20～30Hz，将调试好的软镜置入输尿管鞘，“蚕食法”粉碎肾盂及各盏结石。术后留置双“J”管4周，复查KUB或CT后决定是否再次手术。下盏结石软镜下碎石有困难者联合ESWL。残石≤3mm视为碎石成功。

2.结果

63例肾铸型结石患者行1～4次（平均1.5次）软镜下碎石。手术时间40～90min，平均60min，住院时间2～7d，平均3.1d。5例下盏结石残留联合ESWL后碎石成功。术后出现尿源性脓毒血症3例，肾周血肿2例，输尿管石街4例，无其他严重并发症患者。

3.讨论

肾脏铸型结石由于结石负荷大，通常采用的治疗方法包括开放手术、ESWL、PCNL、输尿管软镜技术（RIRS）。随着越来越成熟的微创技术的开展，开放手术目前在结石治疗领域基本被淘汰；ESWL对于＞2cm的肾结石以及肥胖、结石密度高的患者，效果不理想，而且多次反复碎石后远期的肾损伤不容忽视，尤其是合并畸形、凝血功能障碍、感染、狭窄等情况均为相对禁忌；PCNL虽然结石取尽率高，但存在穿刺失败、术中术后出血、体位变动繁琐且影响循环等风险；输尿管软镜技术（RIRS）因像硬镜一样可从泌尿系的自然通道进入到肾内及各盏，而且患者无需变换体位，术中术后无出血，术后患者恢复快、安全性高，虽然结石一期取尽率不及PCNL，但因为其无创，可重复操作性强，其总的住院时间还是小于PCNL。本组病例中2.5cm以上的结石平均1.5次完成，每次住院时间平均3.1天，且术后麻醉苏醒后就可下床自由活动，故RIRS目前越来越被患者及泌尿外科医生所接受。

当然，输尿管软镜下治疗鹿角形结石，由于结石负荷大，时间长，对手术者的要求也相应要高[2]。初学者建议慎重选择，有数百例软镜操作经验且熟练掌握各项技能者可选取这样的病例。术前对于有合并明确感染征像或合并输尿管狭窄者，需留置输尿管支架2～4周后二期手术。输尿管扩张鞘要尽可能置入肾盂输尿管连接处（UPJ），输送鞘不能充分到达UPJ，一期碎石需在较短时间内完成，控制在1小时内；若肾内有空间，碎石可从边缘开始，逐层粉碎结石，鹿角形结石往往没有空间，这时只能从结石中间开始粉碎，人为制造一个空间出来，这样可保持较好的视野，将空间逐步扩大直至结石边缘；但对于有些角度偏的结石可先将易抵达的位置粉碎，也可先粉碎成块状，待结石松动后再粉末化。手术视野中始终要能看到光纤，而且头端最好露出整个视野的1/3左右，否则极易损坏镜体，200μm光纤钬激光能量通常设置0.8～1.0J，频率20～30Hz，也可采用365μm的光纤，能量可控制在1.5J以下[3]。下盏结石残留往往是因结石填满，软镜没有空间操作导致失败，可联合ESWL后可碎石成功，本组病例有5例这样联合处理。

输尿管软镜技术治疗鹿角形结石有其优点，其缺点及并发症也存在。首先是大部分不能一次完成手术，本组病例是平均1.5次，增加了患者的费用成本。本组病例中术后出现尿源性脓毒血症3例，肾周血肿2例，输尿管石街4例，虽然患者最后恢复良好，但其并发症亦不能被忽视，特别是感染可直接危及患者生命，术前患者的评估、导引鞘的位置、注水速度及肾内压的控制、术后及时发现并控制尿源性脓毒血症等是减少脓毒性休克的关键[4]；肾周血肿亦是与术中注水压力及手术时间有关；输尿管石街与结石成分、结石负荷、粉末化程度及输尿管的通畅性等有关。

总之，随着输尿管软镜技术的广泛开展，以及碎石效率的提高，输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾脏铸型结石有望替代PCNL等高风险手术，开创鹿角形结石治疗的新时代！

参考文献：

[1]孙建明，孙龙飞，曾向阳，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石1033例临床观察[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（88）：54.

[2]程跃，刘冠琳.输尿管软镜治疗鹿角型结石的发展与展望[J].微创泌尿外科杂志，2013，2（3）：163-165.

[3]程跃，刘冠琳.输尿管软镜治疗上尿路结石的手术技巧分享（附光盘）[J].现代泌尿外科杂志，2014，19（5）：281-284.

[4]毛俊彪，袁平成，桂定文，等.输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症5例分析及对策[J].微创泌尿外科杂志，2015，4（4）：221-223.