毕Ⅱ式胃大部切除术后患者的ERCP术的体会

毕Ⅱ式胃大部切除术后患者的ERCP术的体会

唐水金许夕蓉郭丽李金玮

江苏省南通市第一人民医院内镜中心江苏南通226001

摘要：目的：探讨毕Ⅱ式胃大部切除术后合并胆总管结石患者的直视镜下ERCP术的方法经验。方法7例毕Ⅱ式胃大部切除术后合并胆总管结石患者行直视镜下ERCP术，并行EPBD、气囊取石，ENBD、或ERBD等治疗。结果1例患者未找到十二指肠乳头，其余6病例均采用直视胃镜，借助透明帽辅助插管造影成功，行ERCP+EPBD+气囊取石+ENBD，其中1例行ERCP+碎石网篮碎石+气囊取石+ENBD，1例行ERCP+ERBD。手术均顺利完成，术后未发生胰腺炎，未发生穿孔，大出血等严重并发症。结论直视镜下毕Ⅱ式胃大部切除术后的ERCP术是可行的，有效的。

关键词：毕Ⅱ式胃大部切除术；ERCP术；胆总管结石；直视镜

毕Ⅱ式胃大部切除术后，再患胆总管结石者临床上比较常见，由于手术改变正常解剖结构，常规的十二指肠镜（侧视镜，幽门呈落日状）及通用的进镜手法（十二指肠降部钩拉法）均不适用于，所以用直视镜胃镜（必要时肠镜）代替十二指肠镜为行毕Ⅱ式术后ERCP治疗。现将直视镜下的毕Ⅱ式胃大部切除术后患者的ERCP术的体会报道如下

1.一般资料

我院自2015年3月至2018年2月完成毕Ⅱ式胃大部切除术后患者的ERCP术7例，患者男5例，女2例；年龄57～80岁，平均69岁，7例患者均为胆总管结石，毕Ⅱ式胃大部切除术史9～30年，患者均经B超、CT、MRCP证实胆总管结石，其中1例ROUX-EN-Y改变，未找到乳头，放弃ERCP术。其余6例均胆管插管成功。

1．1仪器：飞利浦ED胃肠机、FUJINONEG-530U主机．FUJINON纤维内镜、ERBEVIO300D高频电凝发生器，Boston造影导管，Boston0.035黄斑马导丝、JHY-BD-10（8，12，14）-40-200-A球囊扩张导管，Boston取石球囊、BostonTrapezoidRX取石和碎石网篮等，COOK鼻胆管。

2手术方法

术前准备与普通ERCP病人相同，卧于飞利浦胃肠机，定位中上腹，使肝区暴露于影像视野内，未手术者乳头在视野正对面肠壁，在视野12点方向，乳头开口向下，侧视型十二指肠镜的设计是经下方乳头开口向上方插管，毕Ⅱ式胃大部切除术后乳头及开口方向与普通ERCP检查相反，插管造影困难。因此使用直视镜进镜插管比侧视镜容易，临床上胃镜为直视镜，必要时也会用肠镜代替十二指肠镜行毕Ⅱ式术后ERCP治疗。在行ERCP前，常规行胃镜探查，了解胃大部切除术的方式，了解吻合口的通畅程度，内镜是否能顺利通过，十二指肠乳头位于输入袢，首先要对输入袢或输出袢作判断，两个开口分别进镜，一腔如果一直进到内窥镜用完仍未见十二指肠残端，且肠腔干净，进镜时内镜不易受阻，很有可能是输出袢，胃肠机透视下可见内镜镜远离肝区位置，则退回到吻合口再进另一个开口，输入袢特点为肠腔不很干净，有气泡，少数病人可见到胆汁，内镜推进时易受阻，在输入袢的入口处，粘膜下注射靛胭脂作标记，以方便操作过程中内镜不小心退出后的再次进镜，内镜进入输入袢，看到残端后，慢慢后退寻找到乳头，观察乳头形态，对插管难易大概了解，是否需要借助透明帽的使用，碰到内镜进入困难可试用大肠镜插管方法，钩拉旋转进镜，或体外腹部压迫来引导，避免粗暴方式进行插管，增加穿孔风险，操作过程使用二氧化碳作为气体媒介，控制注气量，尽可能减少肠道气体。手术后十二指肠乳头及开口与内镜野恰好相反，乳头位于视野背面肠壁，乳头开口指向视野上方，使插管困难。导管易插入胰管，不易插入胆管，可借助透明帽视野镜面贴近乳头插管，透明帽能改变乳头部胆管走行方向，能压住贴近乳头的黏膜，保证乳头的暴露，使内镜前端与乳头之间保持一定的距离和清晰的视野，便于插管及取石，另外也可以变换病人体位，左侧卧位、半俯卧位和俯卧位，来调整乳头的位置，便于插管，插管时可通过旋转镜身，将活检管道出口（一般在7～8点钟方向）对准乳头胆管走行方向配合吸引插管，有时也尝试把乳头推远，造影导管伸出长一点，让导管尖端放在乳头开口上，再调整大小旋扭，进行插管造影，明确结石的大小位置，插管成功后通常不进行乳头肌切开，而直接根据结石大小，胆总管的直径选择不同型号的柱状气囊扩张导管进行乳头肌扩张，用取石气囊进行取石，结石偏大，预计不能顺利出乳头口的，需碎石网篮碎石后再分块取出，清理胆道，确认无结石残留后留置鼻胆管或胆道支架，整个操作过程中由于没有抬钳器的锁导丝作用，操作者需注意导丝的留置尽量深一些，避免脱出。本组共6例患者使用透明帽辅助前视胃镜行治疗性ERCP，均顺利完成胆管插管，EPBD，气囊取石或网篮碎石取石及ENBD或ERBD。术后无出血，穿孔，胰腺炎并发症，3天出院。

3.体会

近年由于内镜及微创技术的不断提高.胆总管结石采用ERC，EST，EPBD，网篮取石，气囊取石的疗效受到充分肯定。毕Ⅱ式胃大部切除术后合并胆总管结石患者的解剖结构的改变，内镜治疗有一定难度，其成功率取决于乳头的形状，开口的方向，内镜的选择，辅助插管用物的配套，结果取决于操作者的经验及技术掌握的熟练程度。总结来说，临床采用直视内镜，借助透明帽的胆管结石ERCP术是可行有效的。

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