FENO与血清总IgE在不同表型慢性阻塞性肺疾病的表达及意义

FENO与血清总IgE在不同表型慢性阻塞性肺疾病的表达及意义

陆杨飞

杭州市富阳区第一人民医院311401

摘要：目的探讨呼出气一氧化氮（FENO）、血清总IgE在西班牙指南下不同表型慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）如A型肺气肿或慢支非频发型，B型慢阻肺-哮喘重叠综合征（ACOS），C型肺气肿为主频发型及D型慢支为主频发型中的表达及意义。方法：收集诊治A组患者20例，B组患者20例，C组患者20例及D组患者20例为研究对象，比较4组患者FeNO、血清总IgE差异，排除干扰因素如年龄、身高、体重、性别、频发次数等因素。结果：四组年龄、性别、身高、体重两两对比标准差P>0.05，无统计学意义，频发次数各组对比P<0.05，有统计学意义。FeNO、血清总IgE表达水平为B组＞C组=D组＞A组。结论：FeNO、血清总IgE、频发次数在ACOS患者中表达增高，有望成为诊断ACOS的客观指标，FeNO、血清总IgE及频发次数同时升高的患者需注意ACOS的存在。

关键词：呼出气一氧化氮（FENO）；血清总IgE；慢阻肺-哮喘重叠征；慢性阻塞性肺疾病；气道炎症

慢性阻塞性肺疾病[1-1］（chronicobstructivepulmonarydiseasecopd）是全世界主要的致死病因之一，造成巨大的经济社会负担。慢阻肺高致病率、致残率、致死率获得广泛关注。慢阻肺在临床表现、病程发展和治疗反应等方面存在明显异质性。表型[1-2]识别于认识这种异质性，更重要的是具有潜在的诊断和治疗意义，按2013年慢阻肺西班牙指南[1-3]提示新的4种分类：A型具有慢支或肺气肿非频发型、B型慢阻肺-哮喘重叠征、C型以肺气肿为主的频发型、D型以慢支为主的频发型。西班牙指南创新提出了慢阻肺个体化治疗[1-4]，不同表型慢阻肺有不同的炎症水平，而以不同气道炎症为基础的个体化治疗越来越成为慢阻肺的发展趋势[1-5]。现在慢阻肺定期的治疗策略是围绕治疗目标制定的，有效的治疗策略应达到短期目标和长期目标，短期目标即缓解患者症状、改善运动耐力及健康状态；长期目标即防止疾病进展、预防和治疗急性加重、降低病死率。

实验方法

1、研究对象选取：选取2016年1月1日至2017年1月31日在杭州富阳人民医院呼吸内科就诊并自愿参加研究的慢阻肺患者：A组20人，B组20人，C组20人，D组20人。所有慢阻肺患者均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）的慢阻肺诊断标准[2-1]。ACOS患者则根据GINA2014年修订版第五章中的关于ACOS的诊断标准进行诊断［2-2］。

4组患者入选标准：

（1）年龄在30～80岁，性别不限；（2）确诊为慢阻肺患者。（3）能配合定期复查。（4）能完成肺功能检查。（5）A组符合非频发；B组符合2条主要标准或1条主要标准+2条次要标准。主要标准：舒张实验强阳性，嗜酸性粒细胞增多，个人哮喘史；次要标准：总IgE升高；个人过敏疾病史；至少舒张实验2次阳性；C组症状以气促为主；D组临床表现以咳嗽咳痰为主。排除标准：1）.12h内有吸烟史；2）.过去2周内曾服、静脉或吸入糖皮质激素；3）.过去2周内有下呼吸道感染；4）.24h内使用过支气管舒张剂；5）.肺部器质性疾病如气胸、肺部占位、支扩、矽肺等。

2．填写基本信息：患者基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重、胸部CT、临床症状、频发次数等相关指标。

3．测定患者FENO、肺功能+支气管舒张试验及血清总IgE。

实验结果分析：

1、四组身高、体重、年龄、性别、频发次数两两对比见下表1：

年龄身高体重频发次数性别（男性占%）

结论：FENO、血清总IgE两两分别对比，B组与其余三组分别对比，P值<0.05，提示B组数据明显大于其余三组，有统计学意义；C组与D组对比P值>0.05，提示两组数据无统计学意义；A组与C、D组分别对比，提示P<0.05，有统计学意义。

讨论：慢阻肺作为小气道病变为主的不完全可逆性的阻塞性疾病，2013年的西班牙指南[4]开创性的提出了表型相关性的慢阻肺分类方法，每种类型具有特征性表现，通过分类，选择不同的指南药物使用，可有效的提高患者的治疗效果。那么，如何才能更加准确的慢阻肺分型就显得非常重要。

B型ACOS的FENO及血清总IgE明显高于其他3组，分析原因：ACOS作为慢阻肺中一个特殊类型，发生机制尚不明确[5]。可能为ACOS因哮喘反复发作，引起支气管平滑肌从痉挛发展到支气管壁增厚，黏膜充血水肿，最后导致气管重塑。同时有小气管病变的存在，导致早期症状明显。文献报道：ACOS发生机制与慢阻肺相似，与气道中性粒细胞的炎症相关［6］；然而，Barrecheguren［7］等提示ACOS具有嗜酸性粒细胞性炎症。综上，FENO和血清总IgE可作为评估指标。FENO测定［8-1］［8-2］是一种无创的方法，测定气道中呼出NO值。NO浓度在一定程度上可以作为判定炎症反应的指标，与气道高反应性程度呈正相关。哮喘状态下，iNOS活性大大增强，局部NO大量产生，在内毒素和细胞浆的刺激下，氧化形成具有较大毒性的过氧化亚硝酸盐，从而具备了细胞毒特性。当哮喘患者接触变应原后，NO即对气道上皮细胞产生细胞毒作用，造成上皮细胞脱落、功能变性甚至死亡，从而加重炎症程度，诱发气道高反应性。而血清IgE升高是过敏性疾病最有力的提示[9]。过敏原进入机体诱导产生特异性IgE，IgE结合到肥大细胞，和嗜酸性粒细胞，使机体进入对该过敏原特异致敏状态，当过敏原再次接触时，与细胞膜上IgE受体结合引起一系列生化反应，继而释放出诸如组织胺等各种与过敏反应和炎症有关的生物活性介质［10］。ACOS与气道炎症反应正相关，与嗜酸性粒细胞的数量呈正相关。ACOS临床症状、急性频发次数、严重程度较C型、D型以及A型多，通过FENO结合血清总IgE能够初步早期分类慢阻肺类型。同时存在FENO高及血清总IgE高的患者，早期使用糖皮质激素可获益。Akamatsu[11]等FENO值水平以及IgE阳性与肺功能的FEV1或闭合容积密切相关，他们推断联合FENO值机血清总IgE值作为有效的标记物来预测COPD患者对吸入糖皮质激素联合支气管扩张剂治疗气流受限的反应性。

C型、D型的FENO及血清总IgE小于ACOS，但大于A型，提示两组可能同时存在嗜酸性粒细胞及中性粒细胞增多混合所致炎症反应，C型的发生机制[12]尚未完全明确，认为与支气管阻塞以及蛋白酶-抗蛋白酶失衡有关。吸烟、感染和大气污染等引起细支气管炎，导致管腔狭窄或是阻塞。吸气时，细支气管扩张，空气进入肺泡，呼气时，细支气管塌陷，空气滞留，肺泡内压增高，导致肺泡过度膨胀甚至破裂。细支气管作为辐射状牵引力损失，使细支气管收缩，导致管腔变窄，肺泡扩张，肺泡供血减少，导致肺泡弹性减退。同时，感染情况下体内蛋白酶活性增高，a1抗胰蛋白酶缺乏[13]对蛋白酶的抑制作用能力减弱，可导致肺气肿。感染因素，嗜酸性粒细胞所致气道高反应同时起到促进肺气肿进展作用。D型是指反复咳嗽咳痰或伴气喘的主要症状，其发病机制[14]未完全清楚，可能为呼吸道局部防御及免疫功能减退，植物神经功能失调。感染因素导致气道黏膜损伤的基础上继发细菌感染。感染虽与慢支的发作密切相关，但目前无证据证明其为首发原因。过敏性因素中，喘息性支气管炎可见痰液中嗜酸性粒细胞增多及组胺含量增多，提示其与过敏性反应有关。本次试验中FENO及血清总IgE偏高，提示肺气肿为主型及慢支为主型同时存在中性粒细胞和嗜酸性粒细胞所致炎症可能性大，需进一步研究。

A型慢支或肺气肿非频发型，该类型为C型或D型的早期情况，只是严重程度的差异，但对于慢阻肺这种不完全可逆性进展的疾病，早期的治疗可有效改善进展，减低致死致残率，需进一步随访研究以探索。

总结：

通过测定患者的FENO、血清总IgE以及急性加重次数能够较准确判定慢阻肺类型，能早期有效给予有效准确的规范化治疗，但定量FENO及血清总IgE判定慢阻肺不同表型，还需更进一步多样本研究。

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