子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效分析

子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效分析

何双吴彦洪刘荣张丽志

天津市第一中心医院妇产科天津300192

摘要：目的：探讨清宫术前先行子宫动脉栓塞术（uterinearterialembolization，UAE）治疗剖宫产瘢痕妊娠的有效性。方法：对本院2017年1月1日至2017年12月31日通过先行子宫动脉栓塞术后行清宫术治疗的93例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。结果：所有患者均一次性栓塞成功。93例患者经双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术治愈92例，治愈率为98.9%，所有患者均成功保留子宫。结论：针对剖宫产瘢痕妊娠的治疗，先行子宫动脉栓塞术，可大幅减少清宫术中出血量，提高清宫术安全性，减少清宫术后并发症，手术结局理想，值得临床推广。

关键词：剖宫产；子宫瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术

剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠[1]，占所有异位妊娠的6.1%，近年来随着剖宫产率的提高，其发生率也呈逐年上升趋势[2]，可能与剖宫产术后切口愈合欠佳有关[3]。CSP患者在未确诊前易被误诊为其他疾病，如未予正确治疗，患者可能会因子宫瘢痕破裂、子宫大出血等并发症失去生育能力甚至生命。目前CSP的治疗方式主要有药物治疗与手术治疗，如患者在停经早期阶段即被确诊为CSP，且生命体征平稳、无腹痛表现可考虑药物治疗。CSP患者手术治疗包括清宫术、宫腔镜手术、病灶切除术及腹腔镜手术。由于CSP的妊娠特殊性，单纯清宫术术中极易发生子宫穿孔、大出血等情况。近年来针对CSP患者先行子宫动脉栓塞术（uterinearterialembolization，UAE），后行清宫术的治疗方案逐步被推广应用并被证实有良好的临床效果。CSP患者先行UAE，后再行清宫术时术中出血量可显著减少，手术时间缩短，提高手术安全性，降低手术创伤，同时可很好地保留患者的生育功能，二者结合治疗CSP的疗效与手术并发症发生情况均优于单纯清宫术或联合药物治疗者[4-5]。本研究回顾分析了2017年1月1日至2017年12月31日在我院通过子宫动脉栓塞术后再行清宫术治疗的93例CSP患者的临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月1日至2017年12月31日于我院住院治疗的93例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料作为研究对象。

所有研究患者均先行子宫动脉栓塞术，再行清宫术。所有患者前次剖宫产均为子宫下段横切口。患者年龄23～44岁，平均32.89岁。孕次2～8次，平均4.55次，产次1～3次，平均1.56次。此次妊娠距离前次剖宫产妊娠时间间隔7个月～18年，平均6.65年。所有患者停经时间为30～97天，平均为50.89天。停经后无自觉症状经B超诊断者38例，占40.9%；有阴道出血史者76例，占81.7%；外院治疗后转至我院者6例，占6.5%。

1.2方法

1.2.1诊断

入选病例标准：无心脑血管系统合并症；无生殖器炎症；无腹腔内出血，生命体征平稳。

诊断标准：Godin等在1997年提出的B超声像图诊断标准：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③子宫峡部前壁（瘢痕）处见孕囊生长发育；④孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷[6]。

所有患者血清β-HCG水平为311.7～247232U/L，平均为39061.02U/L，均高于正常（本院参考值：<5.3U/L）。B超提示孕囊者占78例，占83.9%，胎囊可见胎心者37例，占39.8%；异常回声者15例，占16.1%，均提示病灶区血流信号丰富。B超提示子宫前壁剖宫产瘢痕处肌层最薄处厚度为1mm～8mm，平均2.66mm。所有患者术后病理报告皆可见早期胎盘绒毛及蜕膜组织。

1.2.2术前准备①完善血常规、尿常规、肝肾功能、血β－HCG、血型、凝血功能等化验，行ECG、胸片、妇科B超等检查；②术前备血400～800mL。

1.2.3手术UAE常规消毒准备，在DSA机下穿刺右侧腹股沟股动脉，送入导管，通过双侧髂内动脉造影显示子宫动脉迂曲增粗，送入微导管，通过双侧子宫动脉缓慢注入明胶海绵，再次造影见双侧子宫动脉完全栓塞即为UAE栓塞成功。术后需对右侧股动脉穿测点加压包扎。UAE术后右侧下肢限制活动24小时，密切观察右侧下肢股动脉穿测点是否出现渗血及血肿、右侧足背动脉搏动是否异常，阴道出血是否增多、体温是否升高。

本研究中有4例患者在栓塞术当日行清宫术，其余均在栓塞术后1～3天行清宫术，平均1.13天。记录患者术后血β-HCG每周变化直至正常。

1.2.4临床治愈标准

患者阴道出血停止，无腹痛，血β-HCG降至5.3U/L以下，B超未提示宫腔异常回声。

2结果

所有患者均1次栓塞成功。清宫术中出血5～150ml，平均13.17ml。其中1例150ml，3例100ml。93例患者经双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术治愈92例，治愈率为98.9%。其中1例需要后续治疗，该患者在子宫动脉栓塞术后1日行清宫术，清宫术后11天发现血HCG升高再次入院，入院后给予甲氨蝶呤75mg两次肌注，血HCG下降，后因突发阴道大出血急诊行子宫动脉栓塞及补血治疗，术后6日在全麻下行剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术，术后4天复查血HCG34.05U/L，恢复良好出院。所有患者住院天数3～15天，平均5.03天。术后阴道流血时间0～9天，平均2.18天。血β-HCG降至正常时间为11～90天，平均为24天。

3讨论

剖宫产瘢痕妊娠CSP是指妊娠相关组织着床种植于既往剖宫产瘢痕处，随着疾病进展，绒毛与子宫肌层粘连植入，严重者可穿透子宫从而造成子宫破裂，是一种较为少见的异位妊娠类型，也是剖宫产术后远期潜在的严重并发症，具有极高危险性[7]。

CSP患者如未能及时就诊及确诊，错失有效治疗，随时面临子宫瘢痕破裂、子宫大出血、腹腔内大出血等严重并发症，甚至会使女性患者失去生育能力乃至受到失去生命的威胁，给患者及家属带来巨大伤害。

剖宫产瘢痕妊娠的病因尚未明确，目前临床缺乏规范的治疗指南。CSP患者早期可无特异性临床表现[8]，大多表现为阴道出血及腹痛，类似普通先兆流产表现，皆需B超甚至MRI明确诊断。本研究中发现患者首发表现多以停经后阴道出血者多见，且多数为经彩色超声检查首次发现，彩色超声检查对无症状的早期CSP患者的诊断尤为重要。因此，对于有剖宫产史的早孕患者，超声医师需密切观察妊娠组织与子宫瘢痕的关系，及早确诊CSP患者，必要时可建议患者行MRI检查，预防误诊的发生。

3.1CSP患者的治疗方式临床上CSP患者的治疗尚无统一的规范化治疗标准[9]。目前CSP患者主要的治疗方法包括药物治疗、手术治疗以及子宫动脉栓塞治疗[10-13]。如CSP患者诊断及时、生命体征平稳、B超提示宫腔妊娠组织较小，无临床自觉症状可以选择药物治疗。目前治疗CSP的药物治疗主要选择甲氨蝶呤（MTX）。MTX是一种抗肿瘤、抗代谢以及抗叶酸药物，在妇科领域主要用于治疗输卵管妊娠及宫颈妊娠。如果患者一旦出现急腹症、阴道大出血甚至腹腔内出血，有危及生命的可能需要首先手术治疗。手术治疗的方案主要包括：清宫术、开腹病灶切除术、宫腔镜手术、腹腔镜下病灶切除术等。在妇产科领域，子宫动脉栓塞术早期多被应用于治疗产后出血、子宫恶性肿瘤的盆腔灌注化疗等。近年来被发现子宫动脉栓塞术可作为CSP的一种保守的急诊治疗方案[14]。

3.2UAE治疗CSP的价值UAE属于微创介入手术，其治疗原理为子宫动脉血管借助注射造影剂得到清晰显影，在CSP患者中可辅助观察子宫瘢痕处妊娠病灶。在子宫动脉内导入新鲜的明胶海绵颗粒，使血小板迅速凝集并引起血栓形成，从末梢处开始栓塞至动脉动脉管腔闭塞，进而阻断妊娠组织血供，使病灶出现缺血、坏死[15]。UAE同时栓塞关闭了双侧子宫动脉，可有效减少UAE术后清宫术中的出血量，显著提高了手术安全性。UAE使用的栓塞剂明胶海绵在术后2周左右开始溶解吸收，且子宫动脉侧枝循环迅速建立，故对子宫的生育功能影响不大[16]，所以本研究中所有清宫术均在术后3天内完成。

由于子宫血供被暂时阻断，子宫平滑肌细胞缺血、缺氧的刺激，UAE的术后常见并发症有下腹痛、腰痛，术后暂时性发热，多为吸收热，少见者可能会出现腹膜后血肿。本研究中有25例患者在UAE术后即出现下腹痛者，给予止痛治疗后腹痛缓解。有5例患者在UAE术后即出现低热，给予降温治疗后恢复正常体温。

综上所述，针对剖宫产瘢痕妊娠的治疗，清宫术前先行子宫动脉栓塞术，因栓塞成功率高，可大幅度减少清宫术中出血量，从而提高清宫术安全性，减少清宫术后并发症，患者手术结局理想，该治疗方案值得临床推广。

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作者简介：何双，1987年1月23日出生，女，回族，出生地：山西，职位：医师，研究方向：妇产科。