PKP治疗高龄老年骨质疏松性压缩性骨折临床疗效观察

PKP治疗高龄老年骨质疏松性压缩性骨折临床疗效观察

殷浩贺学军（通讯作者）易惠军

湖南省人民医院骨科医学中心五病室湖南长沙410001

摘要：目的：探讨经皮球囊扩张椎体成形术在治疗高龄骨质疏松性胸腰椎骨折患者的疗效。方法：回顾性分析2014年3月～2016年3月在我院行PKP治疗的56例单节段高龄骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者的临床资料，均采取全麻下行伤椎PKP术治疗，随访该组患者入院时、术后3d复查X线及末次随访X线上伤椎前缘、中线高度的高度以及Cobb°角变化，以及疼痛强度视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）及Oswesty功能障碍指数（ODI），评定观察患者的疼痛缓解与功能恢复情况。结果：术后3d及末次随访时该组病人VAS和ODI评分均较术前明显降低(P＜0.05）。该组患者组术后椎体平均高度及局部Cobb角较术前均有显著恢复（P＜0.05），差异均有统计学意义。术后常规X线检查未发现骨水泥渗漏患者，1例患者CT检查示骨水泥肺动脉栓塞，3例患者邻近椎体骨折。结论：使用PKP治疗高龄骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的患者应该采取合适的麻醉方式，适度的穿刺部分及骨水泥量，是一种值得推荐的手术方式。

关键词：椎体成形术；球囊；高龄

ClinicalObservationofPKPintheTreatmentofOsteoporoticCompressiveFracturesintheElderly

HaoYin，XuejunHe，HuijunYi

DepartmentofOrthopaedics,HunanProvincialPeople'sHospital,HunanChangsha410006，China

【Abstract】Objective:Toevaluatetheefficacyofpercutaneousballoondilatationinthetreatmentofosteoporoticthoracolumbarfractures.Methods:Theclinicaldataof56casesofsingle-segmentandsenileosteoporoticthoracolumbarvertebralcompressionfracturestreatedwithPKPinourhospitalfromMarch2014toMarch2016wereretrospectivelyanalyzed.AllpatientsunderwentPKP(VAS)andvisualanaloguescale(VAS)ofthepainintensityweremeasuredandcomparedwiththoseofthecontrolgroup(P<0.05).Thepatientswerefollowedupforthefollow-up.OswestyDisabilityIndex(ODI)wasusedtoassesspainreliefandfunctionalrecoveryintheobservedpatients.RESULTS:TheVASandODIscoresofthegroupweresignificantlylowerthanthosebeforetheoperation(P<0.05).TheaverageheightofthevertebralbodyandthelocalCobbangleweresignificantlyimprovedinthegroup(P<0.05),thedifferenceswerestatisticallysignificant.PostoperativeroutineX-rayexaminationfoundnoleakageofbonecementinpatientswithCTexaminationshowedcementpulmonaryembolismin1patient,3patientsadjacentvertebralfractures.Conclusion:TheuseofPKPinthetreatmentofelderlypatientswithosteoporoticthoracolumbarvertebralcompressionfracturesshouldbeanappropriatewayofanesthesia,appropriatepunctureandtheamountofbonecement,isaworthyoftherecommendedsurgicalapproach.

【Keywords】VertebroplastyBalloonage

经皮球囊扩张后成形术（PKP）由于小创伤，手术风险小，患者疼痛缓解明显，已被广泛应用于治疗骨性胸腰椎椎体压缩性骨折。随着中国进入老龄化社会，85岁以上的胸腰椎骨松压缩性骨折患者也逐年增加，目前国内少有老年，甚至超高龄患者PKP治疗胸腰椎骨质疏松压迫骨折报告，我们对这个问题进行了系统的研究，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我们回顾性分析了2014年3月至2016年3月我院住院的56例单节段骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折患者的临床资料，包括20例男性和36例女性，年龄85?96岁，平均90.1岁;10例交通事故，高度跌倒2例，意外跌倒18例，搬重物伤20例，无明显诱因6例;骨折部位T62病例，T73病例，T82病例，T92病例，T105病例，T115病例，T1212病例L111病例，L26病例，L35病例，L42病例，L51病例。脊柱压缩性骨折Denis分类[4]：A型4例，B型26例，C型20例，D型6例。纳入标准：椎体压缩≥30％，但<60％后壁的椎体完整性;非突发性骨折和椎体后缘不穿透椎管压迫硬脑膜囊。通过双能X射线吸收测量法测量腰椎（L2?L4）的骨矿物质密度（BMD）。BMD≤-2.5SD被诊断为骨质疏松症

1.2临床症状及影像学检查

患者有不同程度的腰痛，活动性疼痛症状加重，卧床可轻微缓解，翻身困难。体检主要为相应的损伤平面可出现压痛力，叩击痛。7例有腹部不适，轻度腹痛及其他腹膜后血肿刺激症状。入院后，常规行腰椎X线，伤椎行椎体三维CT和1.5TMRI检查。椎体三维CT扫描以确定骨折和骨折类型后壁的完整性;根据椎体内信号在T1，T2，STIR变化的骨折部位及椎体新生骨折（本组患者均为新鲜骨折），手术前排除椎体变性和肿瘤，结核病等病变疼痛。在手术和随访之前和之后，检查椎体，恢复脊椎高度并观察骨水泥的渗漏。

1.3手术方法

患者全身麻醉，麻醉满意后服用俯卧位，C臂机透视定位椎体，采用国产龙冠公司的椎体成形系统和气囊，通过椎弓根法进行PKP手术。在贯穿整个视角的穿刺过程中。术中观察球囊扩张和骨折复位，当椎体减压满意或球囊压力>200psi停止手术并摘除时，将骨水泥调和至“拉丝期”缓慢推入椎体。骨水泥的量为4.5ml。术中术后密切观察患者具有稳定生命体征，没有异常手术并发症的双下肢感觉活动恢复之后麻醉。术后1d，24h后穿用定制的胸腰段支架，下床活动。所有患者根据骨质疏松症治疗规则进行6个月的骨质疏松症治疗。

1.4评估指标

1.4.1分别测量患者入院时、术后3d复查X线及末次随访X线上伤椎前缘+中线高度的平均值以及Cobb°角度变化，以椎体前缘和中线高度的平均值作为骨折椎体的平均高度进行对比分析。由两位不同的医师进行统计分析。

1.4.2分别于术前、术后3d及末次随访时行疼痛强度视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）及Oswesty功能障碍指数（ODI）评定观察患者的疼痛缓解与功能恢复情况。

1.5统计学方法

应用统计软件SPSS15.0进行统计分析，数据用±s表示，手术前后计量资料的比较采用方差分析，P＜0.05判断为差异有统计学意义。

2结果

56例患者均顺利完成手术，术中未发生神经、脊髓损伤及骨水泥渗漏等情况。手术时间22～35min，平均26mins，术中出血5～15ml，平均10ml。本组随访患者无脱漏病例，随访时间6～10个月，平均8.1个月。术后3d及末次随访时该组病人VAS和ODI评分均较术前明显降低(P＜0.05）(见表1）。该组患者组术后椎体平均高度及局部Cobb角较术前均有显著恢复（见表2，P＜0.05），差异均有统计学意义。术后常规X线检查未发现骨水泥渗漏患者，1例患者于术后出现胸闷、气短、轻微胸痛，CT检查示骨水泥肺动脉栓塞，给予吸氧、低分子肝素钙抗凝后症状缓解。随访期间共出现3例邻近椎体骨折，2例为跌倒所致，另1例无明显诱因，均再次行PKP治疗后症状缓解。典型病例见图1~4。

患者女性，89岁，L5椎体骨质疏松性压缩性骨折，采取单侧穿刺行PKP治疗。

3.讨论

PKP治疗老年患者的骨质疏松性胸腰段压缩性骨折因为创伤小，疼痛缓解明显[1]，有利于老年人起床早起等优点，已被广泛应用于临床。是由于应用范围广泛，使得操作存在的一些缺点也显示出来。如骨水泥渗漏，骨水泥栓塞，由神经根损伤引起的穿刺和术后椎体或邻近椎体骨折等[2]。这些都是临床医生困扰的。目前高龄社会化趋势逐步出现，高龄患者的PKP手术正在进一步增加。特别是在老年人和与骨质疏松的胸腰椎椎体压缩性骨折患者相关，然而如何根据老年患者的PKP手术如何选择合适的手术方法，手术的时机？我们回顾性分析了2014年3月至2016年3月间我科行PKP术治疗的56例单节段骨松性胸腰椎椎体压缩性骨折。我们主要认为存在以下因素。

选择合适的老年患者的麻醉方式。临床目前正在采取PKP治疗，主要用于局部麻醉，局部麻醉受患者呼吸功能影响小，手术可以准确地观察神经根或脊髓损伤和骨水泥注射时发生的泄漏，影响患者下肢感觉，运动功能障碍[3]。但老年患者的面前，常常在治疗中有其他心，肺等并发症。像这种类型的患者，在清醒状态下难以忍受侧卧或侧卧半小时多的时间[4]，患者在局部麻醉如果不行手术，会带来很大的风险，特别是穿刺和注射骨水泥。本组病例，我们全采取行气管插管+静脉全身麻醉的方式。56例患者手术时间22?35min，平均26min，术后未出现因气管插管引起的呼吸道感染或呼吸功能障碍等。对于术前呼吸道感染患者，我们首先控制感染5-7天，之后呼吸医学部和麻醉评估，然后手术治疗。所有患者均未出现穿刺损伤引起的脊髓及神经根损伤或注射骨水泥渗漏引起的神经损伤表现，我们认为全身麻醉在手术方法中，需要密切观察穿刺和注射骨水泥时的X射线图像，这样才可能做到安全有效地避免并发症的发生。

对于骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折的老年患者，我们控制注射4.5ML时水泥的体积。一些学者认为PKP在治疗压缩性骨折患者中，骨水泥注射量不是影响患者疼痛缓解的重要因素[5]。郑召民[6]腰椎椎体推注骨水泥超过4ml以上，即可获得良好的强度和刚度。对于严重椎体压缩的患者，我们不进行彻底的减压。有学者认为椎体高度每增加1cm，与椎体骨折相邻的概率增加2.59倍[7]。在治疗骨质疏松性胸腰段压力性骨折的老年患者中，我们使用球囊扩张椎体，采取适当的压力，应避免由椎体再次骨折造成的过度压力。在穿刺侧的选择中，我们通常在评估患者术前X线和成像数据时，选择对侧穿刺，以避免穿刺引起的神经损伤。有学者认为单侧穿刺和双侧穿刺，在未来的随访中，患者的椎间高度恢复功效无统计学差异。患者随访6?10个月。患者的VAS和ODI评分显着低于手术前（P<0.05）（表1）。术后椎体平均高度和局部Cobb角明显复位（P<0.05），差异有统计学意义。复查常规X线检查后没有发现骨水泥渗漏的病例。一名患者手术后胸闷，气短，胸痛轻度。CT提示骨水泥肺栓塞，给予氧和低分子量肝素钙抗凝。在随访期间，有3例椎体骨折相邻，2例为跌倒，其余1例无明显诱因，PKP治疗后症状缓解。

因此，我们认为使用PKP治疗骨松性胸腰椎椎体压缩性骨折对于高龄患者来说应采取适当麻醉，适度穿刺和骨水泥体积，以最大程度保证患者的安全性和有效性，减少并发症，是一种推荐手术方法。

参考文献：

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[3]孙钢,金鹏,刘训伟,等.球囊扩张椎体后凸成形术的技术操作及相关问题的探讨[J].中华放射学杂志,2007,41(11):1224-1227.

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[5]赵洪波，苗洁，李晓东，等.椎体后凸成形技术与微创经皮椎弓根钉技术治疗胸腰段椎体压缩骨折的对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(1)：42-44.

[6]郑召民,邝冠明,董智勇,等.球囊骨扩张器与Sky骨扩张器在经皮椎体后凸成形术中应用的比较研究[J].中华外科杂志,2006,44(24):1667-1671.

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