男性外伤性尿道狭窄治疗进展

男性外伤性尿道狭窄治疗进展

李岩

天津市蓟州人民医院泌尿外科301900

摘要：创伤后尿道狭窄或闭锁是男性泌尿外科常见病之一。尿道修复重建由于其病情复杂、术难度大、成功率低、并发症发生率高而困难重重。近年来尿道修复重建取得了较大进展。手术方式发生了显著地变化。微创技术、新材料、组织工程学技术在尿道修复方面研究进展，带来了新的理念，使得尿道狭窄治愈率显著提高。本文将尿道狭窄治疗现状与进展做一综述。

关键词：外伤；尿道狭窄；治疗；综述

正文

创伤后尿道狭窄或闭锁是男性泌尿外科常见病之一。随着我国建设、交通事业的飞速发展，外伤成为我国尿道狭窄的主要病因。徐月敏等[1]等在对3455例尿道狭窄病例发现外伤所致尿道狭窄占53.5%，其中骨盆骨折引起的占38.41%，是中青年后尿道狭窄或闭锁着主要原因，二在发达国家中外伤性尿道狭窄仅占10—17%[2-4]由于男性生理及解剖特点，男性尿道狭窄或闭锁是泌尿外科治疗的一个难题，特别是多段、长段及反复发生的尿道狭窄时时困扰着泌尿外科医生。但是，随着科技进步，微创技术、新材料、组织工程学技术在尿道修复方面研究进展，使得尿道狭窄治愈率显著提高。有报道已经达到90%[5]以上。现在综述如下：

一、微创手术：

1、尿道扩张尿道扩张创伤小、恢复快是临床常用的操作简单有效方法，应用广泛，但复发率高。Waxman[6]等发现反复尿道扩张或尿道内切开会促进尿道瘢痕的形成，增加了尿道狭窄的长度和程度，由于出现“假道”还使得尿道解剖结构更为复杂，从而可能会降低开放手术成功率。

2、尿道内切开术自70年代首次应用尿道直视下内切开术治疗尿道狭窄以来，因其疗效好、操作简单、创伤小、恢复快、可重复性得到了广泛应用，但长期随访发现其尿道狭窄复发率和中转开放手术率高。尿道内切开治疗尿道狭窄复发的原因：尿道狭窄段较长（＞2cm）；术者内切开操作中未彻底切除瘢痕；术后留置尿管时间＜2周或大于8周；术后未定期尿道扩张，导致新瘢痕形成再狭窄；狭窄合并感染、憩室处理不佳。故主张[7]选择狭窄长度小于或等于1cm的患者为宜，如果能结合尿道超声同时了解狭窄部位瘢痕厚度，将有可能大大提高内切开术的治愈率。再次内切开应该控制在其新生瘢痕＜1cm。

3、尿道内切开加瘢痕切除单纯冷导切开狭窄有瘢痕残留是再狭窄的一个因素所以随着腔道泌尿外科发展出现经尿道电切术、经尿道汽化电切术。金锡御等[8]发现尿道内切开加瘢痕电切，优于单纯冷刀切开。但是，因电切温度高产生热穿透损伤，从而发生组织坏死，又产生新瘢痕组织，促使组织纤维化而狭窄复发，并且电切表面过多的坏死组织也不利于尿道粘膜爬行覆盖。同时电切镜外径粗进入时可造成粘膜损伤，如果上皮形成过程在伤口收缩使尿道管腔显著缩窄之前完成，尿道内切开术是成功的，如果伤口收缩使尿道管腔显著缩窄在上皮形成之前发生，狭窄将再次形成[9]。所以推生出等离子汽化切割。汽化切割通过等离子体双极电切系统是继电切和汽化电切之后开展的一项新技术。双极汽化的基本原理是高频电流通过两个电极时激发介质（生理盐水）形成动态离子体，作用于组织表面，使有机分子中化学键氢键离子键断裂，使大分子崩解，产生汽化切割及电凝效应。等离子电切治疗尿道狭窄有以下几大优点：（1）电极细小，可在狭窄的尿道内活动自如，可伸入狭窄部尿道内汽化瘢痕组织；（2）低温切割，其表面温度仅40℃～70℃，热损伤小，可减少因热损伤所致的瘢痕狭窄；（3）有效的汽化切割止血可减少误切引致的假道形成；（4）等离子体切割面整齐，不易引致感染；（5）用生理盐水作为工作介质，可避免因糖水外渗引起的组织水肿及组织粘连；（6）因热穿透效应低，对尿道及尿道内口、膀胱颈刺激性小。术后尿道再狭窄发生率低[10]。

4、激光治疗尿道狭窄通常使用的医用激光包括Nd：YAG激光、氩激光（argonlaser）、磷酸钛氧钾：钇铝石榴石激光（potassiumlitanyphosphateLaser，KTP：YAG）、半导体激光（diodelasers）、钬：钇铝石榴石激光（holmium：yttrium—aluminum—garnetlaser，Ho：YAG），绿激光，铥激光。其中组织吸收小的是钬激光、绿激光、铥激光。钬激光特点组织热穿透深度小于0.5mm。因此对周围组织影响小。照射组织局部迅速变化（切割、汽化），能极好地切割并精确地汽化组织。只要遵循操作规程，光纤顶端与被切割组织之间保持1mm的安全距离，介质水可以很好地吸收激光的能量，缩小热传导范围，其对黏膜损伤较轻。切除创面新鲜，无焦痂术后无瘢痕形成。狭窄复发率取决于术者技术、经验以及病例的选择，如果没按尿道生理走向进行准确切割，或切除瘢痕不完全，长度＞3cm术后易复发。绿激光是近几年开展的泌尿外科技术之一。其特点是（1）能够经光纤传输、能被氧化血红蛋白大量吸收，而对水吸收甚微。（2）对组织的穿透深度为800nm，有极高的激光能量集中在非常表浅的组织层面上，使得在局部组织单位体积内的功率高，从而产生非常有效的组织汽化作用；（3）由于绿激光尚可在正常组织上产生很簿的凝固层，其扩展又限制在1mm～2mm内，光凝效果产生很理想的止血效果；（4）由于其穿透性比钬激光浅13倍，比电切浅20倍，其安全系数较大；（5）绿激光用于尿道狭窄，只要狭窄段尿道<2cm，技术不失误，其术后疗效甚佳，尤其是治疗前列腺电切术后的尿道狭窄效果更好，其手术成功率高达85.72％。绿激光治疗尿道狭窄复发原因主要有以下三点：a外伤性尿道狭窄多伴有尿道错位、感染及长段尿道狭窄，所以对外伤性尿道狭窄的治疗效果较差；b尿道瘢痕组织较厚者；d绿激光汽化狭窄段衍射的激光也能将狭窄段前后之正常粘膜汽化，造成新的瘢痕，至较术前更长。铥激光一种高功率2μm波长医用激光器，由半导体激光器辐射系统、激光晶体棒、光学谐振腔、水冷却系统、干燥系统、聚焦镜和光纤组成，其特征在于：半导体激光器辐射系统采用镓铝砷半导体激光阵列为辐射源，共３组半导体激光器阵列模块，3组半导体激光器阵列模块围绕激光晶体棒呈120度均匀分布，激光束经与半导体激光器阵列模块相匹配的3片柱透镜整形后辐射激光晶体棒；激光晶体棒采用掺铥键合晶体棒；光学谐振腔为平凹腔结构，谐振腔全反镜为凹面镜、镀全反膜、反射率Ｒ＞98%，谐振腔输出镜为平面镜、镀2013nm波长半反膜、反射率Ｒ＝70——90％；水冷却系统采用激光晶体棒与半导体激光器阵列模块分别控温冷却的方式，可使激光晶体棒在低温状态下工作；干燥系统是将整个激光光路置于充有氮气的干燥箱内；2μm波长激光通过聚焦镜耦合到光纤输出。热损伤深度仅100μm，几乎影响深部组织，减少了术后瘢痕形成和狭窄形成。此外铥激光止血效果良好，非常适合腔内泌尿外科软组织切开或瘢痕切除使用[11]，不过现在期待大宗疗效报告，前景良好值得期待。

二、开放手术

1、尿道端对端吻合目前认为尿道具有自然的伸缩性，切除术长度小于2cm的球部或后尿道狭窄瘢痕再吻合，不会引起银镜勃起性疼痛或阴茎弯曲。手术成功的关键在于，完全切除瘢痕，无张力吻合，端对端健康粘膜固定。Morey[12]指出长段尿道狭窄能否实现无张力吻合与狭窄长度及尿道球部远近有关。Koraitim[13]等研究认为尿道缺损段长度与尿道总长度的比值、尿道缺损长度及前列腺位移的情况是决定尿道狭窄手术路径的3个影响因素。多年来主要是以下三个方面的改进：1、手术入路的改进；2、手术吻合技术的改进；3、手术器械的改进。2012年王平贤[14]等采用新型尿道拖入术治疗尿道狭窄是个亮点。采用新型尿道拖入术治疗尿道狭窄较Badenoch手术方法更简单、成功率高、并发症少，尤其适合复杂性后尿道狭窄。

2、尿道的替代成型

2、1）自体尿道替代替代物主要是包皮内板、阴茎、阴囊带蒂皮瓣、膀胱粘膜、口腔黏膜、睾丸鞘膜、阑尾、回、结肠段。包皮内板、阴茎、阴囊带蒂皮瓣最早应用于尿道修复，但阴茎、阴囊皮肤存在术后阴茎成角或扭转、阴茎皮肤感觉异常、重建尿道出现毛发、憩室等缺点。近年来以口腔黏膜、膀胱粘膜和睾丸鞘膜尿道成形术治疗尿道狭窄为主。宋鲁杰[15]总结，口腔黏膜上皮层较厚、富含弹性纤维、固有层坚韧、组织弹性好、抗感染能力强、适合在较湿的环境中存活并且容易采集、没有疤痕形成、创伤小、修复快、外观无影响等特点，是非常好的替代物。利用口腔粘膜修复尿道时，以补片法为常用，尤其是前尿道和尿道球部狭窄[16]。其手术成功关键是口腔黏膜成活。处理控制感染外，术中还需要剔除局部瘢痕组织，将粘膜缝合后紧密粘合于阴茎海绵体，粘膜两端与原尿道板楔形吻合。膀胱粘膜具有与尿道粘膜相似特点，暴露于尿液中有很强的耐受力；膀胱粘膜薄，厚度均匀，再生能力强，能迅速着床于移植部位；形成尿道宽阔而柔软，不会发生瘢痕挛缩，尿道形成更近似于正常尿道，取材也比较容易。缺点膀胱粘膜易增厚，造成粘膜脱垂。睾丸鞘膜具有能迅速于移植部位存活；形成尿道不易发生憩室，不会发生瘢痕挛缩，取材容易、创伤小、修复快、外观无影响特点。距离阴茎较近，优于膀胱粘膜和游离皮瓣，特别适合于局部组织纤维化，血运差的尿道重建[17]。

2、2）组织工程技术组织工程技术是通过将体外培养扩增的正常组织细胞符合于一种具有良好细胞兼容性并能被组织降解的生物材料上形成复合体，然后将细胞-生物材料复合物植入人体组织、器官的病损部位，在作为细胞生长支架的生物材料逐渐被机体降解吸收的同时，细胞不断增殖、分化，形成新的并且其形态、功能方面与相应组织、器官一致的组织，从而达到修复创伤和重建功能的目的。组织工程技术的发展为临床工作者提供了尿道替代物的更多选择。镍钛合金支架虽然具有良好的柔韧性和生物相容性，以及具有似管非管的螺旋性，要求操作迅速，无监视下所放位置不准确，支架易发生倒伏或套叠，支架不易为尿道粘膜覆盖，不宜长期放置，逐渐被生物材料支架代替。生物支架材料尿道重建的主要作用是提供物理强度和张力，为种子细胞的附着、生长、增值和新陈代谢提供三维空间。包括人工聚合材料和天然生物材。应用合成材料部分或全部替代男性尿道，并发症高应用有限。良好的生物支架材料应具有以下优点：①应具备种子细胞黏附和生长的空间。②组织相容性好，无抗原性，不会在植入受体后发生免疫反应。③有一定的机械强度，能够抵抗一定的拉力。④无毒性及不良反应，具有可降解性，降解产物能够完全吸收。天然生物材料为正常组织的细胞外高分子物质，对细胞的粘附具有优势，但缺乏物理强度，理想的三维支架需在成型后加硅胶管等内支撑比较天然生物材料与人工聚合材料后认为，天然材料生物相容性好对尿路上皮细胞有潜在的生物识别优势。但现在有下列问题仍未解决：没有理想的细胞外基质替代物、替代组织完全替代病损组织功能、再血管化等，目前应用有限。实验发现[18]用的PLLA/PCL材料（聚乳酸/聚已内酯）是可降解的聚乳酸（PLLA）和聚已内酯（PCL）的共混，通过调整两者的比例可以控制合成材料的柔韧性、伸展性和降解时间，因而制备出组织修复与重建理想的可降解生物支架。

种子细胞来源于自体或异体。冯超[19]等，应用舌粘膜上皮细胞建组织工程尿道治疗10例前尿道狭窄，应用高糖DMEM营养液和人角朊细胞营养液进行复核材料的培养很大程度保证细胞状态和促进细胞的增值。干细胞是一类处于未分化状态的细胞，它们具有自我更新能力，而且在一定条件下，能向多种成熟细胞类型分化。尽管胚胎干细胞（ESCs）具有多向分化的潜能，但受伦理、宗教、道德和法律的制约，它们的使用受到限制。自成体组织来源的成体干细胞就不受这些因素的制约，而且因为可以从自体组织取材，能避开免疫排斥反应。脂肪干细胞就是一种存在于机体脂肪组织的成体干细胞，它们能够比较容易的从脂肪组织提取，而且体外培养时，显示了很强的增殖能力和向多种细胞类型分化的潜能。例如向脂肪、骨、软骨、骨骼肌、平滑肌组织分化。而且脂肪干细胞具有易于大量获得、取材方便的优点，因此可作为用于尿道重建组织工程的“种子细胞”。不过国内研究较晚先关报道不多，不过组织工程替代是个新方向。

目前看来，尿道修复重建在临床与基础研究上已取得了较大的进展。尿道狭窄治疗最佳是端对端吻合，尿道重建的手术方式已经发生了显著的变化，创新性和个体化的手术方式为临床治疗带来了良好的治疗效果。组织工程尿道也取得了突破性的进展，但功能化组织工程尿道仍然面临巨大的挑战。种子细胞的优化及其与支架材料功能的塑造是组织工程尿道研究的关键。

参考文献：

[1]徐月敏，姜海，孙光，等，男性尿道狭窄原因与治疗变化的中心调查中华泌尿外科杂志?2012，33（5）：329-332

[2]SantuceiRA，JoyceGF，WiseM.Maleurethralstricturedisease.JUrol，2007：1667-1674.

[3]LumenN，HoebekeP，willemsenP，etal.Etiologyofurethralstricturediseaseinthe21stcenturyJUrol，2009，128：983-987.

[4]Al-BaadaniTH，Al-AsbahW，Al-TowaityMetal.Urethralstricture；Yemenexperience.IntUrolNephrol，2010，42：703-708.

[5]UrethralstricturesandbipolartransurethralMichielsenDP；CoomansDJournalofendourology??2010，24（8）：1333-1337

[6]WaxmanSW，MoreyAF.Managementofurethralstrictures[J].Lancet，2009，367：1379-1380.

[7]张炯，徐月敏，傅强，等，直视下内切开术的在认识临床泌尿外科杂志200924（7）：499-500.

[8]金锡御男性尿道狭窄的治疗医师进修杂志2004，27（2）：5-9

[9]郭应禄，周立群坎贝尔-泌尿外科学。第9版北京：北京大学出版社，2009：1090-1096。

[10]郭华芹，等离子体内切开汽化治疗尿道狭窄的手术配合浙江创伤外科，2011，16（2）：259-260

[11]邵志强，卢国华，王广健，等铥激光内径下治疗输尿管下端狭窄的疗效观察中华腔镜泌尿外科杂志2012，6（6）：446-448

[12]MoreyA，Urethralstrictureisnowanopensuigicaldisease[J].JUrol，2009，181：953-954.

[13]KoratitimMM，Gapometryandanteriorurethrometryinzherepairofposteriorurethraldefects[J].JUrol，2008，179：1879-1888.

[14]王平贤，张艮甫，黄赤兵，等，新型尿道拖入术治疗后尿道狭窄中华外科杂志2012，50（2）：135-138

[15]宋鲁杰，徐月敏，傅强，等，口腔内粘膜尿道成形治疗前尿道狭窄10年总结中华泌尿外科杂志2011，32（11）：728-731

[16]BarbagliG，PalminteriE，LazzeriM，etal.Onestagecircumferentialbucalmucosagrafturethroplastyforbulbousstricturerepair.Urology，2012，61：452-455

[17]李晓刚，金铁雄，带蒂包皮皮瓣联合睾丸鞘膜治疗长段前尿道狭窄1例报告并文献复习中华男科学杂志2012，18（2）：168-171

[18]谢敏凯，合成聚合支架材料在泌尿系统组织工程重建中的应用现代泌尿外科杂志2012，17（3）：315-318

[19]冯超，徐月敏，傅强，等，人舌粘膜上皮细胞体外构建组织工程尿道初步研究中华泌尿外科杂志2011，32（10）：695-699