54例外伤性脑肿胀手术研究

54例外伤性脑肿胀手术研究

郭北松

大庆市第五医院黑龙江大庆市163711

摘要：目的：探讨分析颅脑损伤所致脑肿胀（TACS）的处理方法。方法：对我院在2015年12月—2017年5月的54例颅脑损伤所致脑肿胀患者的病情进行回顾性分析。结果：54例中存活24例，其中轻残和中残16例，重残8例；死亡30例。结论：改良大骨瓣减压术有利于提高病人的生存率，是值得推荐的手术方法之一。

关键词：外伤性；脑肿胀；手术研究

Abstract：Objective：Toinvestigatethetreatmentofbraininjury（TACS）causedbybraininjury.Methods：Theclinicaldataof54patientswithbrainswellingcausedbytraumaticbraininjuryinourhospitalfromDecember2015toMay2017wereanalyzedretrospectively.Results：Ofthe54patients，24survived，ofwhich16weremildandmoderatedisability，8wereseveredisabilityand30died.Conclusion：Modifieddecompressivecraniectomyisbeneficialtoimprovethesurvivalrateofpatients，whichisoneoftherecommendedsurgicalmethods.

Keywords：Traumatic；Brainswelling；Surgery

前言：

外伤性脑肿胀是重型颅脑外伤中危害较大、死亡率较高的病种之一。近年来，随着CT、MRJ等高科技设备在临床的广泛应用，对这类疾病的认识也逐步提高，妥善处置脑肿胀对提高救治率，降低残死率成为国内外神经外科医师面临的主要问题之一。现将我院在2015年12月—2017年5月收治的54例颅脑损伤致脑肿胀患者手术治疗状况报告如下并对手术指征及手术方法进行了探讨和分析。

1.基本资料与方法

1.1基本资料

我院在2015年12月—2017年5月收治的54例重型颅脑损伤患者术中均出现脑肿胀。其中男性36例，女性18例，平均年龄（31±10．34）岁。受伤原因：车祸伤32例，打击伤6例，坠落伤16例。受伤至入院时间为1－30h。均为直接损伤，其中34例为减速伤，旋转性损伤14例，加速伤6例。意识状况：浅昏迷32例，中昏迷22例；持续昏迷28例，中间有清醒期者26例。术前一侧瞳孔散大45例，双侧散大9例。

CT扫描情况：弥漫性脑肿胀影像表现：双侧大脑半球弥漫性肿胀，双侧脑室、脑池对称性缩小或消失，中线结构无移位；一侧大脑半球弥漫性肿胀，同侧脑室、脑池受压缩小或消失，中线结构向对侧移位；可伴蛛网膜下腔出血或皮层下小灶性出血；脑实质CT值可低于、略高于或等于正常脑组织。本组中30例一侧大脑半球肿胀伴硬膜下薄层血肿，中线偏移＞1cm：12例双侧脑挫裂伤，皮层沟回消失，局部呈低、混杂密度，其中一侧侧脑室受压消失，中线偏移≥1cm：6例一侧硬脑膜外血肿，侧脑室消失，中线偏移＞1cm：6例弥漫性肿胀，脑池脑室消失，未见明显血肿。

1.2基本方法

54例病人行改良外伤性大骨瓣减压术，其中22例行双侧减压术，24例行部分脑叶切除，8例行天幕切开术；术中：26例为急性发酵性恶性膨出，14例为手术结束时膨出，14例为缓慢轻度膨出。术中采取调整头位体位及麻醉，应用脱水药和降压药，过度换气等措施结合手术技巧加以处理。

格拉斯哥预后评分（GOS）：5分：有轻度神经障碍；4分：中度病残，但生活能自理；3分：重度病残，意识清楚，生活不能自理；2分：植物生存；1：死亡。

2.结果

死亡30例，死亡率55.6%。72h内死亡22例，12h内死亡8例。按GOS评分标准术后随访半年，评估疗效，轻残和中残16例，重残8例。

3.讨论

外伤性急性脑肿胀，一般是指头部外伤后4～14h发生的脑组织广泛膨大性肿胀。是脑组织损伤中最严重的并发症之一，也是直接影响脑外伤预后的重要因素。急性脑肿胀的发生，不仅无特殊有效的治疗手段，而且死亡率极高。急性外伤性脑肿胀作为重型颅脑外伤中死亡率高、预后差的疾病之一，除了本身原发疾病较为严重外，还可同时并发其它形式的脑损伤，如脑挫伤以及各种类型的颅内血肿，有的甚至还并发原发性脑干损伤。就其发病机理而言，迄今尚未完全明确，通常认为与脑血管扩张和脑水肿形成等有关，也可能两者同时存在，这些机理包括：外伤对脑组织或脑血管的直接作用；化学介质的释放影响脑干的血管运动中枢导致脑组织血竹扩张；脑外伤直接损伤下丘脑导致血管运动中枢麻痹与血管扩张；部分学者还认为蓝斑复合核在外伤性脑肿胀中也起着重要作用。

外伤性急性脑肿胀，不是单一孤立发生而存在的，并非脑肿胀就绝对无脑水肿的存在，脑肿胀的发生机制除上述脑充血及血容量增加外，脑组织挫裂伤后血管通透性改变，也可产生不同程度的脑水肿。根据本组脑肿胀病例我们认为：脑肿胀形成的过程可能是，损伤波及脑干血管运动中枢，引起脑血管扩张，脑血容量增加颅压亦同时增加，随之脑灌注下降，从而造成脑缺血脑水肿，但这种脑水肿较一般脑外伤后脑水种发生的更快。应用巴比妥对降低脑肿胀亦有一定疗效，其作用机制可能是：降低脑代谢率；使脑部血管收缩，脑血容量减少而降低颅内压；增加脑血管阻力，使脑血流转向缺血区，从而改善脑缺血、缺氧；为自由基清除剂，具有抑制氧化作用。另外，在治疗过程中，配合脑活素，能量合剂，对脑细胞恢复亦有一定作用。

目前对颅脑外伤后合并急性脑肿胀的手术治疗效果多持悲观态度，尤其是对双侧瞳孔散大和单纯弥漫性脑肿胀或半球肿胀合并脑挫裂伤的患者。术中急性脑膨出除造成严重不可逆的脑功能损害外，甚至使关颅都成为困难。因此，及时正确的术前、术中、术后处理对预后起着非常重要的作用。

术前处理需注意：术前应详细询问受伤机制、受伤时间，根据CT片提示的血肿量及脑室、脑池变窄或消失以及CT值变化，特别是三脑室和基底池的形态，对术中出现脑膨出现的可能性进行评估；条件允许可行TCD检查，TCD观察脑底动脉的血流速度和PI可以间接地评估ICP的变化；术前ICU各项抢救措施的及时应用，保持呼吸通畅，及早气管切开，充分给氧；术前应向家属真实详细交待病情使其做好充分的心理准备。

术中处理需注意：术中的处理是在常规使用过度通气和脱水剂的同时，最有效直接的措施是控制动脉收缩压以缓解血管的急性扩张，将收缩压维持在60～90mmHg；术时头部位置的摆放不当可压迫颈静脉，头位过低、腹压增大等因素常造成颈内静脉回流障碍，产生脑缺血和脑血管痉挛，从而导致微循环障碍；术中不可盲目电凝血管，尤其过早地电凝回流静脉，可成为术中出现脑肿胀和脑膨出的直接原因；注意麻醉因素，许多麻醉医生已注意到颅脑损伤术中麻醉诱导及气管内插管对颅内压的影响，认为麻醉深浅的控制和呼吸的通畅与否可影响颅内压的变化；虽然行血肿清除及骨瓣减压并不能很好地改变某些患者的预后，但大骨瓣减压术仍是最重要的治疗手段；术中监测颅内压，ICP值可用来指导CPP和脑疝的判断。

术后处理需注意：行颅内压持续监测，20%甘露醇250ml静脉滴注和呋塞米20～40mg静推交替进行，1次/6～8h；在条件允许的情况下，及早行亚低温冬眠疗法，亚低温治疗可显著降低重型颅脑损伤患者颅内高压，减轻急性脑充血；大剂量巴比妥类药适当应用，监控血糖保持合理水平，注意应激性血糖增高，尤其是有糖尿病及应用大剂量糖皮质激素的患者；在TACS后期使用尼莫地平，改善脑微循环，避免脑细胞缺血缺氧加重脑损伤。

参考文献：

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