侵蚀性葡萄胎误诊为子宫良性肿瘤1例

侵蚀性葡萄胎误诊为子宫良性肿瘤1例

金祖坚

浙江大学医学院附属第四医院浙江义乌市322000

摘要：目的：分享临床上罕见病，减少对侵蚀性葡萄胎的误诊。方法：通过回顾性报告一例侵蚀性葡萄胎误诊为子宫良性肿瘤的病例，回顾总结其病例特点，提高临床医生对妊娠滋养细胞肿瘤疾病的认识。结果：本例患者因不规则阴道流血伴腹痛就诊我院门诊初步诊断为子宫良性肿瘤，进一步筛查发现血HCG异常升高，修正诊断为妊娠滋养细胞肿瘤，经子宫全切手术后给予6个疗程MTX化疗得到完全治愈，随访两年未复发。结论：本文首次报道了侵蚀性葡萄胎也可以直接来源于异位妊娠，提示近期无葡萄胎妊娠病史女性也可以直接发生侵蚀性葡萄胎，临床上需重视。而对于围绝经期女性，合并不规则阴道出血女性，我们临床医生仍要重视排除妊娠相关疾病。

关键词：侵蚀性葡萄胎；妊娠滋养细胞肿瘤；子宫肌瘤；子宫腺肌症

1.病例摘要：

女性，50岁，浙江人，汉族，因不规则阴道出血1月余，下腹痛3天于2016年1月21日就诊我院门诊。一般查体：体温36.8℃，呼吸20次/分，脉搏79次/分，血压129/78mmHg，心肺听诊未闻及异常，腹部平软，无明显压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，双肾区无叩痛。专科查体：外阴无特殊，已婚已产式，阴道内见少许血性分泌物，未见蓝紫色结节样病灶，宫颈光滑，子宫形态失常，偏大，盆腔内可触及15cm左右囊实性包块，以实性为主，子宫压痛阳性；双附件轻压痛，未触及明显肿大及包块。既往体健；月经史：近1年月经不规则，末次月经2015-10-21，行经6天。婚育史：25岁结婚，1-0-3-1，24年前于当地医院平产1个足月女婴，末次妊娠为12年前当地医院行早孕期药流1次，病理报告为正常绒毛、滋养叶细胞及蜕膜组织；未严格避孕1年。门诊初次行妇科B超：子宫前位，宫腔线显示不清，内膜与后壁肌层分界不清，子宫后壁肌层明显增厚，回声不均，包膜不清，血流丰富；子宫右侧壁见9.3*6.2*5.4cm低回声，边界清，内血流信号丰富完全突向浆膜外，右卵巢内可见1*0.7cm高回声。初次诊断为“子宫肌瘤，子宫腺肌症，盆腔炎”收住院，入院查血HCG250000IU/L，甲状腺激素：TSH0.09IU/L，T32.04nmol/L，FT36.3pmol/L，T4168.2nmol/L，FT424.5pmol/L；血常规：Hb117g/L；CRP39.9mg/L，胸片检查及胸部CT均未见异常病灶；结合血HCG再次重复妇科B超：子宫后壁肌层明显增厚，回声不均，包膜不清，血流丰富；另于子宫右侧壁见9.3*6.2*5.4cm低回声，边界清，血流信号丰富，似与宫壁相连；宫底部见数个大小不等小暗区，呈蜂窝样回声，范围6.0*5.8*4.3cm，向外膨出，与宫壁肌层分界不清，局部肌层回声变薄；右卵巢内可见1*0.7cm高回声。考虑宫底部蜂窝状回声葡萄胎？。遂修正诊断为：妊娠滋养细胞疾病，子宫肌瘤，子宫腺肌症，盆腔炎。给予“法克2g”静滴每8小时1次抗感染治疗3天后于2016-1-25于我院行经腹子宫全切术+双侧输卵管切除术。术中见：子宫孕2+月大，形态失常，左宫角膨大6*6*5cm，表面浆膜面薄弱处呈蓝紫色结节样；局部充血明显，血管增生明显，宫底及子宫后壁肌层明显增厚；子宫右阔韧带内见肌瘤样突起；大小8*5*5cm，边界清楚，质地软，呈暗红色充血状；有蒂状组织与子宫右侧壁相连；右卵巢冠可见1*1*1cm结节，质地中，表面光滑，边界清楚。大体标本：子宫如孕2月大，宫底及子宫后壁肌层明显增厚，纹理紊乱；右侧阔韧带处浆膜下肌瘤，大小8*5*5cm，边界清楚，质地软；剖面漩涡结构消失，呈暗红色，如半熟牛肉；左侧宫角肌层内见一大小6*5*5cm病灶，内充满大小不等的水泡状组织，单个水泡样组织直径最大0.5cm；病灶与子宫肌层分界不清，部分接近浆膜，宫腔内未见原发病灶。术后病理提示：子宫侵袭性水泡状胎块，子宫腺肌症及子宫平滑肌瘤，区域富于细胞。右卵巢结节为脂肪坏死伴钙化及纤维包裹。术后诊断为：侵蚀性葡萄胎，子宫肌瘤，子宫腺肌症。术后复查血HCG50433.8IU/L。因病变局限于子宫，根据FIGO妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期为低危型妊娠滋养细胞肿瘤，故术后给予甲氨蝶呤0.4mg/kg·d肌肉注射，连续5日，间隔两周化疗方案化疗4个疗程后血HCG水平下降至正常，继续相同方案巩固化疗2个疗程。随访至今2年均未复发。

2.讨论：

妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。组织学根据形态特征分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘滋养细胞肿瘤等，其中侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位妊娠滋养细胞肿瘤等又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎妊娠，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠，其中侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠[1]。而本例患者末次妊娠时间为12年前，其侵蚀性葡萄胎直接由异位妊娠原发而来，这目前在国内外文献中还未见报道，故而一定程度上增加了门诊医师对该病例的诊断难度。同时该病例患者年龄50岁，处于围绝经期，门诊医师忽略了对妊娠相关疾病的筛查，诊断思路狭隘，未严格按照临床诊断思维的基本原则进行鉴别诊断是导致其误诊的首要原因。妊娠滋养细胞肿瘤是临床上的少见疾病，该病例患者合并子宫大肌瘤和子宫腺肌症，客观上增加了超声初学者的诊断难度，易导致漏诊误诊。侵蚀性葡萄胎恶性程度一般不高，大多数仅造成局部侵犯，预后较好，本例患者由异位妊娠发展而来直接侵犯宫角肌层组织，未突破子宫浆膜层，根据FIGO妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期为低危型，经6个疗程MTX肌注治疗后得到完全治愈，随访至今未复发，预后好。

总结经验：（1）妊娠滋养细胞肿瘤并不仅仅继发于葡萄胎妊娠，也可以直接由异位妊娠原发而来，故对近期无葡萄胎妊娠病史的异常阴道流血女性仍需将侵蚀性葡萄胎可能性考虑在内；（2）而对于围绝经期女性，合并不规则阴道出血女性，我们临床医生仍要重视排除妊娠相关疾病。临床医生，尤其是门诊医生要重视临床思维的培养。这样才能减少误诊的发生。（3）超声医生的诊断往往需结合其他相关检查，临床医生需提供尽可能详尽的病史资料以利于提高超声诊断的准确性，从而减少临床误诊率。

参考文献：

[1]谢幸，苟文丽．妇产科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2013：页码334-342