小儿右美托咪定滴鼻镇静不同复苏状态离室后再次入睡时间的比较

小儿右美托咪定滴鼻镇静不同复苏状态离室后再次入睡时间的比较

黄磊李超李亚军刘珅伶

昆明市儿童医院镇静镇痛、腔镜中心650000

摘要：背景：右美托咪定滴鼻镇静应用于小儿无创的检查已经在很多医疗机构安全的开展，但是使用右美托咪啶滴鼻镇静的患儿复苏的状态是不一样的，没有文章对不同的复苏状态的患儿，离室后再次入睡时间进行对比。目的：本文的目的是不同复苏状态右美托咪定滴鼻镇静的患儿，离室后再次入睡时间的比较。方法：本文是回顾性对照研究，收入了年龄在3月-5岁，行无创性操作检查的患儿345例，完成检查后，在复苏室ALDRETE评分>8分，然后根据苏醒时的状态分为两组，第一组：轻声呼唤或拍肩部能够一次唤醒，并且能够持续睁眼超过10分钟以上；第二组：轻声呼唤或轻拍肩部不能一次唤醒，需要重复呼唤或轻拍肩部才能够持续睁眼超过10分钟以上；记录患儿的体重、性别、年龄，右美托咪定的用量，诱导时间，检查时间，复苏时间；在整个镇静过程中对HR＜60次/分，血氧饱和度＜90%，呕吐等不良事件进行记录；并且在第二天，进行电话随访，记录患儿离室后再次入睡时间和有无异常的行为或表现。结果：共有345例患儿纳入本研究，第一组有158例患儿完成随访，第二组有152例患儿完成随访；两组患儿在体重、性别、年龄，右美托咪定用量、起效时间和检查时间的比较没有统计学差异；第一组的复苏时间比第二组的复苏时间短（分别是：9.6±8.4比18.9±11.2分，P<0.05）；离室后的再次入睡时间第一组比第二组短（分别是：1.17±1.26比1.65±1.17小时，P<0.05）；离室后再次入睡时间≥2小时的比率，第一组比第二组低（分别是32.9%比47.4%，P<0.05）；离室后再次入睡时间≥2小时在所有病例的比率是40%。在两组患儿中，无一例严重不良事件。结论：使用右美托咪定滴鼻镇静的患儿，在复苏过程中，容易清醒的一组患儿比不容易清醒的一组患儿，离室后再次入睡时间更短；离室后，有40%的患儿再次入睡时间超过2小时，但是没有严重的不良事件，这种再次入睡是安全的。

Thecomparationofpost-dischargesleeptimeofdifferentrecoverystatusfollowingpediatricintranasaldexmedetomidinesedation

AbstractObjective：Tocomparethepost-dischargesleeptimeofdifferentrecoverystatusfollowingpediatricintranasaldexmedetomidinesedation.Methods：Thisstudyenrolled345pediatricpatients，theagebetween3monthsto5yearsoldwhounderwentintranasaldexmedetomidinesedation.thenoninvasiveprocedurewasaccomplished，AftertheAldretescore>8inrecoveryroom，accordingtotherecoverystatus，thepatientswerepidedintotwogroups，thefirstgroup：thepatientcanimmediatelywakeupbygentlycallingnameortappingshoulder，andcanmaintaineyes-openstatusforover10minuteswithoutanystimulation；thesecondgroup：thepatientcannotimmediatelywakeupbygentlycallingnameortappingshoulder，anditneedstomaintaineyes-openstatusforover10minutesbycontinuouslystimulation.Thepatient’sweight，gender，age，doseofdexmedetomidine，onsettime，proceduretimeandrecoverytimewererecorded.TheadverseeventsincludingHR<60bpm，Spo2<90%andvomitingwerealsorecorded.Weadministeredphonefollow-uptofamiliesatthenextday，toinvestigatingthepost-dischargesleeptimeandbehavioralchanges.Results：158patientscompletedfollow-upinthefirstgroup，while152patientscompletedfollow-upinthesecondgroup；Therewerenosignificantdifferencesinpatient’sweight，gender，thedoseofdexmedetomidine，onsettime，andproceduretime；therecoverytimewassignificantlyshorterinfirstgroupthansecondgroup（9.6±8.4VS18.9±11.2min，P<0.05）；thepost-dischargesleeptimewassignificantlyshorterinfirstgroupthansecondgroup（1.17±1.26VS1.65±1.17h，P<0.05）；therateofpost-dischargesleeptime≥2hourswassignificantlylowerinfirstgroupthansecondgroup（32.9%VS47.4%，P<0.05）；therateofpost-dischargesleeptimeinallpatientswas40%；therewasnomajoradverseeventafterdischargefromrecoveryroom.Conclusion：Thepediatricpatientswhounderwentintranasaldexmedetomidinehavedifferentrecoverystatus，andthepost-dischargesleeptimeoftheeasy-to-wake-upgroupwassignificantlyshorterthanthehard-to-wake-upgroup；andthepost-dischargere-sedationissafe.

右美托咪定是一种高效的α2受体激动剂，由于其对气道的影响很小（参考文献1），并且是一种可通过各种无创的通路给药的镇静剂，比如口服，鼻腔给药，雾化吸入，肌肉注射（参考文献2，3，4，5），与其他传统的镇静剂比如水合氯醛相比，在镇静的成功率，起效时间和复苏时间上都优于水合氯醛等传统镇静剂（参考文献3），所以已经被广泛的应用于小儿无创的操作或检查中，包括，CT检查，MRI检查、心脏彩超、听性脑干反应等检查（参考文献6，7，8，9）。

使用右美托咪定滴鼻镇静的患儿，不同的研究所使用的离室标准不一样，比如：JeffMiller等人的研究，离室标准里包括“患儿与父母或是护士有互动交流（参考文献8）”。JaneyR.Phelps等人的研究，离室标准里包括“在没有直接刺激的情况下，患儿需要保持ALDERETE评分≥8分超过10分钟（参考文献10）”。而大部分的研究的离室标准只是达到一定评分或标准，没有镇静后患儿能够保持一定时长清醒的要求。有文章对患儿回家后的恢复情况进行了随访，但是仅限于当天有没有恢复基础活动（参考文献9）。根据我们的经验来判断，有些患儿容易清醒一些，清醒后能够保持在一定时长内不再次入睡；而有一部分患儿，更不容易清醒，在没有刺激的情况下，又会再次入睡；然而，并没有研究对离室后的再次入睡时间进行调查，这些容易清醒的患儿离室后是不是还能够保持清醒；不容易清醒的患儿离室后会不会再次入睡；而且，入睡的时间越长，患儿进食和恢复正常活动的时间也延长，这也是导致患儿家长顾虑增加，反馈最突出的一个问题；并且医务人员也担心，因药物的残余作用导致的患儿的再次入睡，对患儿呼吸道的并发症可能会有所影响。所以针对这个问题，本研究根据患儿复苏的状态，对离室后的再次入睡时间进行了电话随访。

本研究是一个回顾性的对照研究，使用右美托咪定滴鼻镇静的患儿，不同复苏状态离室后再次入睡时间的比较。

方法：本研究通过昆明市儿童医院医疗质量与安全管理委员会获准。并且按照昆明市儿童医院医疗质量与安全管理委员会获准的右美托咪定滴鼻镇静流程来执行。本研究的纳入标准：家属同意进行随访，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，年龄≥3个月，体重≥5kg，在本机构行无创性的检查，包括心脏彩超、听力检查、肺功能和CT检查等；本研究的排除标准：ASA分级Ⅲ级以上，家属不同意进行随访，年龄＜3个月，或者体重＜5kg，或者伴有严重呼吸系统或循环系统疾病；共有341例患儿纳入本研究，第一组174人，其中完成随访158人；第二组167人，其中完成随访152人；所有患儿在镇静前禁食禁水2小时，有研究表明增加禁食时间可降低患儿镇静的有效性，并且禁食时长与患儿的不良事件的发生率没有显著关系（参考文献11，12）；麻醉医生评估患儿，并且签署镇静知情同意书后，由护士完成右美托咪定滴鼻的操作，采用的方法是使用1ml注射器抽取右美托咪定药液，然后先让家长清理鼻腔，清理完成后，由护士把药液平均滴到患儿的两边鼻孔内；右美托咪定的使用剂量根据患儿的体重选用不同的剂量，体重＜10kg，起始剂量1.5-2.5μg·㎏-1；体重＞10㎏，起始剂量3μg·㎏-1；使用ramsay镇静评分评估镇静深度，目标镇静深度为ramsay评分＞4分；使用右美托咪定滴鼻后超过30分钟，患儿仍未能达到目标镇静深度，或者患儿已经达到镇静深度，但是检查过程中体动苏醒等原因未能完成检查，根据流程可追加一次右美托咪定，追加剂量为1μg·㎏-1；复苏标准为Aldrete评分＞8分，当患儿达到复苏标准，然后根据苏醒时的状态分为两组，第一组：轻声呼唤或拍肩部能够一次唤醒，并且能够持续睁眼超过10分钟以上；第二组：轻声呼唤或轻拍肩部不能一次唤醒，需要重复呼唤或轻拍肩部才能够持续睁眼超过10分钟以上；苏醒超过10分钟后，达到离室标准。镇静的全过程由护士对患儿的生命体征进行监护，包括心率、脉搏氧饱和度，呼吸，但是考虑到血压袖带会影响到患儿镇静效果，所以在患儿使用右美托咪定滴鼻后没有常规进行血压的测量。起效时间是右美托咪定滴鼻后，达到目标镇静深度ramsay评分＞4分的时间；检查时间是达到目标镇静深度后，到患儿检查完毕回到镇静复苏室的时间；复苏时间是患儿回到镇静复苏室后，达到复苏标准ALDRETE评分>8分的时间；在整个镇静过程中对HR＜60次/分，血氧饱和度＜90%，呕吐等不良事件进行记录。第二天，由没有参与镇静且不知道分组情况的护士对患儿家长进行电话随访，随访的主要内容是患儿离室后再次入睡时间，其次是有无异常的行为或表现，有无因患儿表现不正常再次带患儿来医院等情况，离室后再次入睡时间的定义是：离开镇静复苏室后，住院患者回到病房；或者门诊患儿在家长或监护人的监护下，在交通工具上或在家里，在没有轻声呼喊或拍肩等刺激下，患儿保持睡眠的时间。

统计学方法：本研究使用SPSS19.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用独立样本t检验，率的比较采用卡方检验，P<0.05为有统计学差异。

结果：共有341例患儿纳入本研究，第一组174人，其中16电话无人接听或无法接通，完成随访158人，；第二组167人，其中16人电话无人接听或无法接通，完成随访152人；患儿的一般情况见表一，两组患儿的年龄、体重、性别没有统计学差异；两组患儿的右美托咪定用药量，第一组与第二组比没有统计学差异（27.8±11.2μg比29.6±11.6μg，P=0.175）；两组患儿的起效时间，第一组与第二组比没有统计学差异（20.2±10.3分比19.4±10.1分，P=0.483）；两组的检查时间，第一组与第二组比没有统计学差异（31.3±19.0比28.2±16.1分，P=0.130）；但是两组的复苏时间，第一组比第二组短，有统计学差异（9.6±8.4比18.9±11.2分，P=0.000）；两组的离室后的入睡时间，第一组比第二组短，有统计学差异（1.17±1.26比1.65±1.17小时，P=0.005），其中第二组有4个患儿离室后的入睡时间超过7小时，其中2个患儿是8小时；两组的入睡时间≥2小时的患儿的比率，第一组比第二组低，有统计学差异（32.9%比47.4%，P<0.05）；入睡时间≥2小时的患儿在所有310例随访病例中的比率是40%。两组患儿在镇静过程中，没有出现HR＜60次/分的病例，没有出现血氧饱和度＜90%的病例（出现血氧饱和度＜90%的患儿通过吸氧后能够迅速达到95%以上）；第一组患儿，离室后有3个患儿离室后有呕吐，有1个患儿面色苍白，1个患儿发热；第二组患儿，有2个患儿出现呕吐，1个患儿出现恶心，一个患儿吃奶减少；没有一例患儿出现严重的不良反应，或者因为不良反应返回医院。

讨论：每个医疗机构对复苏标准和离室标准是不一样的，本研究的复苏时间定义是患儿回到镇静复苏室后，达到复苏标准ALDRETE评分>8分的时间，按照我们的经验，有些患儿更容易唤醒，唤醒后能够保持清醒的时间也更长，而有些患儿更不容易唤醒，而且唤醒后保持清醒的时间更短，因此本研究针对患儿不同的苏醒状态进行了分组，“轻声呼唤或拍肩部能够一次唤醒，并且能够持续睁眼超过10分钟以上”的代表容易唤醒的一组患儿；“轻声呼唤或轻拍肩部不能一次唤醒，需要重复呼唤或轻拍肩部才能够持续睁眼超过10分钟以上”的代表不容易唤醒的一组患儿，所以两组的复苏时间，第一组比第二组短，有统计学差异（9.6±8.4比18.9±11.2分，P=0.000），也符合临床经验，并且说明了镇静患儿复苏状态的不同，有一部分患儿是更容易清醒的，而另外一些患儿更不容易清醒。有些研究把这种再次入睡定义为二次镇静，JaneyR.Phelps等人的文章提供的数据是27%（参考文献10），然而这仅仅是在医院里观察到的二次镇静率。这种复苏后的再次入睡笔者认为是安全的，因为这种再次入睡是在医护人员的监护下发生的，而离开医护人员的监护后的再次入睡才是让人担心的。本研究的主要目的，离室后入睡时间，第一组（容易唤醒组）比第二组（不容易唤醒组）短，有统计学差异（1.17±1.26比1.65±1.17小时，P=0.005），这也符合我们的经验，容易唤醒的一组离室后再次入睡时间确实更短，但是在这一组中有9个患儿入睡时间超过4小时，其中2个患儿是5小时（图一）；不容易唤醒组的数据就更让人担心，有21个患儿超过4小时，其中有6个是5小时，有2个7小时，2个8小时（图二）。另外，两组离室后入睡时间≥2小时的比率，第一组（容易唤醒组）比第二组（不容易唤醒组）更低，（32.9%比47.4%，P<0.05）。LucianeRezendeCosta等人的研究表明（参考文献13），在使用了口服镇静药（咪达唑仑或水合氯醛）镇静后，离室后过量睡眠（excessivesleep）的患儿占41.9%，文中对过量睡眠的定义为：患儿超过平常睡眠时间的25%，与本研究离室后再次入睡时间超过2小时的患儿比率40%类似。

RahulKaila等人的研究（参考文献14），通过对使用镇静剂离室后的253名患儿进行电话随访，64.4%的患儿发生了不良事件，其中比率最高分别是运动不协调（incoordinationofmovements）占53.8%，头晕（dizziness）占31.2%和烦躁（agitation）占19.8%，其中48.6%的患儿超过9小时才恢复正常的活动；虽然仍然有40%的患儿离室后再次入睡时间超过2小时以上，但是本研究的不良事件的发生率8/310，远远低于此研究，进一步说明小儿使用右美托米啶镇静的安全性。

另外一个问题，ShobhaMalviya等人的研究表明（参考文献15），如果我们制定严格的离室标准，比如必须让患儿清醒并且睁眼超过20分钟，BIS值接近清醒水平，相比较护士的评估，那么复苏时间就会延长（75.3±76.2分比16.4±13.1），那么一个病人流量大的医疗机构，这种离室标准将会严重降低效率。在本研究中的不容易清醒的一组患儿的复苏时间是（18.9±11.2分），没有达到能够保持清醒并且睁眼超过20分钟这个标准，但是在对这组患儿离室后的随访中发现并没有出现严重的不良事件，发生率4/152，所以对于右美托咪啶滴鼻镇静的患儿离室标准的制定相对应该宽松一些。

本文的不足之处是没有记录患儿所做的检查项目，因为患儿的诊断、医疗状况和所选择的检查方法的不同，有可能导致患儿对镇静药物反应的不同，而导致离室后再次入睡时间的差异。本研究的电话随访内容相对简单，没有对随访内容设计详细的问卷调查，这有可能导致患儿家长在描述患儿情况时忽略了重要信息；本研究简单的使用2小时而不是采用患儿睡眠基础值来进行对比，有可能忽略了患儿基础睡眠的影响因素。

结论：使用右美托咪定滴鼻镇静的患儿，在复苏过程中，容易清醒的一组患儿比不容易清醒的一组患儿，离室后再次入睡时间更短；离室后，有40%的患儿再次入睡时间超过2小时，但是没有严重的不良事件，这种再次入睡是安全的。

参考文献：

[1]MahmoudM，RadhakrishmanR，GunterJetal.Effectofincreasingdepthofdexmedetomidineanesthesiaonupperairwaymorphologyinchildren.PediatrAnesth2010；20：506–515.

[2]PrabhuMK，MehandaleSGetal.Comparisonoforaldexmedetomidineversusoralmidazolamaspremedicationtopreventemergenceagitationaftersevofluraneanaesthesiainpaediatricpatients.IndianJournalofAnaesthesia.2017；61（2）：131-136.

[3]CaoQ，LinY，XieZetal.Comparisonofsedationbyintranasaldexmedetomidineandoralchloralhydrateforpediatricophthalmicexamination.PediatrAnesth.2017Jun；27（6）：629-636.

[4]LiBL，ZhangN，HuangJXetal.Acomparisonofintranasaldexmedetomidineforsedationinchildrenadministeredeitherbyatomiserorbydrops.Anaesthesia.2016V71N5：522-8.

[5]MasonKP；LubischNB；RobinsonFetal.intramusculardexmedetomidinesedationforpediatricmriandct.AJRAmJRoentgenol.2011V197N3：720-5.

[6]MasonKP，PrescillaR，FontainePJetal.pediatricctsedation：comparisonofdexmedetomidineandpentobarbital.AJRAmJRoentgenol.2011V196N2：W194-8

[7]SiddappaR，RigginsJ，KariyannaSetal.high-dosedexmedetomidinesedationforpediatricmri.PaediatrAnaesth.2011V21N2：153-8

[8]JeffMiller，BinXue，MdHossainetal.Comparisonofdexmedetomidineandchloralhydratesedationfortransthoracicechocardiographyininfantsandtoddlers：arandomizedclinicaltrial.PaediatrAnaesth.2016V26N3：266-72.

[9]ReynoldsJ；RogersA；MedellinEetal.Aprospective，randomized，double-blindtrialofintranasaldexmedetomidineandoralchloralhydrateforsedatedauditorybrainstemresponse（ABR）testing.PaediatrAnaesth.2016V26N3：286-93.

[10]JaneyR.Phelps，AliRussell，MariaC.Lupaetal.High-dosedexmedetomidinefornoninvasivepediatricproceduralsedationanddischargereadiness.PediatricAnesthesia25（2015）877–882.

[11]AgrawalD，ManziSF，GuptaRetal.preproceduralfastingstateandadverseeventsinchildrenundergoingproceduralsedationandanalgesiainapediatricemergencydepartment.AnnEmergMed.2003V42N5：636-46.

[12]GhaffarS；HaverlandC；RamaciottiCetal.sedationforpediatricechocardiography：evaluationofpreprocedurefastingguidelines.JAmSocEchocardiogr.2002V15N9：980-3.

[13]LucianeRezendeCosta，PauloSucasasCosta，SarahVieiraBrasileiroetal.Post-DischargeAdverseEventsfollowingPediatricSedationwithHighDosesofOralMedication.JPediatr2012；160：807-13.

[14]RahulKaila，MD，XinguangChenandNirupamaKannikeswaranetal.PostdischargeAdverseEventsRelatedtoSedationforDiagnosticImaginginChildren.PediatrEmerCare2012；28：796-801.

[15]ShobhaMalviya，TerriVoepel-Lewis，AchiauLudomirskyetal.CanWeImprovetheAssessmentofDischargeReadiness?AComparativeStudyofObservationalandObjectiveMeasuresofDepthofSedationinChildren.Anesthesiology2004；100：218–24.