急性上尿路结石梗阻合并严重尿源性脓毒血症的诊治体会（附26例报告）

急性上尿路结石梗阻合并严重尿源性脓毒血症的诊治体会（附26例报告）

吴铁球汪志民唐智旺薛敦李南南

长沙市一医院泌尿外科湖南长沙410000

摘要：目的：探讨急性上尿路结石梗阻并严重尿源性脓毒血症的紧急处理措施。方法：对26例急性上尿路结石梗阻并严重尿源性脓毒血症患者，在积极抗感染、纠正休克和电解质紊乱的同时，行急症引流手术。其中19例行输尿管镜下钬激光碎石后置双J管内引流，6例行经皮肾置管引流，1例在B超引导下行细针穿刺置管引流。结果：26例患者术后情况均有不同程度的改善，23例在术后24～48h内体温基本恢复正常，休克得到纠正。结论：对急性上尿路结石梗阻并严重脓毒血症的患者，在积极抗感染、纠正休克及电解质紊乱的同时，早期进行外科干预解除结石梗阻是治疗关键。

关键词：上尿路结石；梗阻；尿源性脓毒血症

急性上尿路结石梗阻在临床上较常见，也易引起尿源性脓毒血症。如处理不当，不能较好的解除梗阻，可致严重的脓毒血症和脓毒性休克，造成多器官功能障碍甚至死亡。2013年1月~2016年5月，我院收治26例急性上尿路结石梗阻并严重尿源性脓毒血症的患者，在积极抗感染、纠正休克及电解质紊乱的同时，均行急症引流手术，取得良好效果。报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组26例，男11例，女15例，年龄22~79岁，平均52.3岁。所有患者入院时均有反复腰部疼痛、寒颤、发热，体温38.5～41℃，均有患侧肾区叩击痛，尿白细胞0～++++。入院前均在院外经过抗感染治疗，病程3～32d。其中合并有肾功能异常19例，高血压病12例，2型糖尿病9例。14例有结石病史及一次以上手术史。本组26例患者均行CT和KUB检查确诊为上尿路结石，其中单纯一侧肾盂或输尿管结石12例，一侧输尿管结石对侧肾萎缩无功能3例，一侧输尿管结石对侧肾切除术后1例，双侧输尿管结石10例。其中输尿管上段结石24侧，中下段结石9侧，肾盂结石3侧，结石直径0.8~2.8cm。

病例入选标准：诊断标准参照脓毒症救治行动（SurvivingSepsisCampaign，SSC）最新版的治疗指南及中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[1，2]。当尿路感染出现临床感染症状且伴有全身炎症反应征象（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）即可诊断为尿脓毒血症，如合并器官功能衰竭、血流灌注不足或低血压就考虑为严重脓毒血症。

1.2治疗方法

所有患者入院后给予完善相关检查，立即行血培养及尿培养，以指导抗生素的应用；给予广谱抗生素行抗感染治疗；行中心静脉置管，给予补液抗休克治疗，必要时应用血管活性药物。19例患者急诊行输尿管镜下钬激光碎石术并置双J管内引流；6例合并中重度肾积水患者（其中3例输尿管嵌钝性结石，3例肾盂结石）行经皮肾置管引流；1例一般情况较差者在局麻B超引导下行细针穿刺置管引流。术后保持引流通畅，加强抗感染治疗及全身支持治疗。

2结果

19例行输尿管镜手术患者中，13例一期碎石成功，6例碎石后部分较大碎石块（＞6mm）上移至肾盂、肾盏，术毕均放置双J管内引流。手术时间平均22.6min（11～42min）；术中未出现输尿管穿孔、粘膜撕脱、严重出血等并发症，无中转开放手术患者。6例结石残留患者1个月后行ESWL或输尿管软镜碎石成功。7例经皮肾穿刺造瘘患者均一次成功，并可见造瘘管引流出脓性尿液，1例B超引导下细针穿刺置管引流，由于引流管小，脓液黏稠，引流效果较差，多次低压冲洗后恢复通畅。7例经皮肾穿刺造瘘患者待一般情况好转并经完善相关检查和准备后，于穿刺后１～４周行二期经皮肾钬激光碎石术，手术均顺利完成。术后26例患者体温均有不同程度下降，低血压休克及电解质紊乱得到纠正，其中23例在24～48h时内体温下降或恢复正常，低血压休克得到纠正，3例在体温恢复正常后低血压休克持续1周，升压药维持。所有患者均于术后3个月内拔除双J管，情况良好。全组无一例死亡。

3讨论

上尿路结石梗阻并尿源性脓毒血症的主要病理机制是在感染的基础上，由于结石梗阻使肾盂内压力增高，毒素或细菌通过各种回流途径进入血液循环，从而出现严重的全身中毒症状或休克。Serniak等［3］报道尿源性脓毒血症43%是尿石症引起的，其死亡率高达20～40%。

脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克、多器官功能衰竭是一个类似“连锁反应”的过程。由于此类患者起病急，病情重，很早就出现全身中毒症状及低血压，单纯药物抗感染治疗不能达到疗效，应该尽早引流，解除结石梗阻。该类患者由于并发休克，中毒症状重，全身情况差，任何手术治疗方法均有一定的风险，手术选择不当往往增加病死率。原则上手术不宜过大，尽量采用微创手术，如输尿管镜下逆行插入双J管引流或经皮肾穿刺造瘘引流[4]。对于单纯输尿管结石患者，应根据情况，可考虑输尿管镜下钬激光碎石后置双J管内引流，既达到引流目的，又去除病因。本组19例单纯输尿管结石患者，通过积极的抗休克治疗，稳定血压，行输尿管镜下钬激光碎石术及双J管内引流，13例一期碎石成功，6例碎石后部分较大碎石块（＞6mm）上移至肾盂、肾盏，1个月后行ESWL或输尿管软镜碎石成功。1例患者因年龄大，并低血压休克，全身情况差，估计不能耐受麻醉甚至大的体位改变，故在床旁行B超引导细针穿刺置管引流。然因置入的引流管口径小，所需引流时间较长，有时脓液黏稠时容易阻塞管道，固定不好也容易脱出。6例合并中重度肾积水患者（其中3例输尿管嵌钝性结石，3例肾盂结石）则行经皮肾穿刺引流造瘘，１～４周后行二期经皮肾钬激光碎石术，手术均顺利完成。本文资料显示，尽管其处理方法很多，但各有其适应证，应根据具体情况进行选择。高热和肾功能不全不应视为手术禁忌，只有解除梗阻才能使症状得以改善。因为急性上尿路结石梗阻并严重尿源性脓毒血症的病情各不相同，单纯使用一种治疗方法不妥。

急性上尿路结石梗阻并严重尿源性脓毒血症容易并发多器官功能障碍[5，6]，因为感染时所产生的内毒素对器官组织有直接的损伤，而手术后机体产生的内源性炎性递质可进一步损伤机体，全身反应加重，引起更加严重的内环境平衡紊乱，导致多器官功能障碍。故在解除梗阻的同时，应注意全身情况的处理，如积极抗感染，维持机体内环境稳定，加强支持治疗，尽量减少多器官功能障碍的发生。本组术后有3例患者（均为老年且合并糖尿病患者）体温下降后低血压休克维持1周，可能与此有关。

我们的治疗体会：由于脓毒血症的进展迅速，提高警惕，早期筛查评估，准确判断及及时处理尤为重要。对于急性上尿路结石梗阻所致严重尿源性脓毒血症的治疗，我们的体会如下：（１）加强抗感染治疗，为争取时间，挽救生命，及早用上有效抗菌素，建议在1h内使用碳青霉烯类抗生素，同时建议不同时间多次采集血、尿标本做细菌培养及药敏实验，以寻找致病菌。KUMAR等认为针对尿源性脓毒血症的治疗及早使用敏感抗生素是关键，每延长1h，患者存活率就降低8%。（2）早期扩容，先晶体，后胶体，保证充足血容量。RIVER等[7]研究发现，液体复苏最初目标应使中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）至少达到8mmHg（机械通气患者为12mmHg）。对于低血压或者血乳酸＞４mmol／L的患者迅速给予30mL／Kg晶体液复苏。在６ｈ内，如果对初期的液体复苏效果不佳，则早期使用血管活性药物维持血压稳定，使得患者平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）≥65mmHg，常使用多巴胺＋间羟胺，二者联合应用更能有效维持血压稳定。（3）如对液体复苏及血管升压药物反应不佳，可使用糖皮质激素。糖皮质激素具有强大的抗炎症反应作用，短期内使用地塞米松10～20mｇ或氢化可的松100～200mg，可明显减轻全身炎性反应，及提高机体应激能力，具抗休克作用；（4）及时的影像学检查，对于血乳酸、降钙素、CVP等的动态监测，以及多学科的及时支持也非常重要。（5）尽早引流，解除结石梗阻。对于上尿路结石梗阻合并严重尿源性脓毒血症的患者，在积极处理休克及感染的同时，宜早期进行外科干预解除梗阻，以免梗阻持续存在，中毒症状进一步加重，造成多器官功能障碍，最终引致不可逆性病理改变，失去抢救的机会。有研究认为，对于泌尿系梗阻，输尿管支架植入和经皮肾造瘘术的效果没有显著差异［8］。在应用仪器上，我们选择细输尿管镜，该镜镜体较标准输尿管镜细，较容易达到输尿管上段甚至肾盂，结合轻柔操作，发生输尿管镜无法撤出、输尿管撕脱几率较小。其次，在视野清楚的基础上尽可能低压灌注，甚至零灌注，操作轻柔，适当调整患者体位适应输尿管迂曲，避免暴力操作造成出血、视野模糊。（6）对于二期手术时机的选择，我们认为应满足以下条件：①全身炎症反应综合征症状消失，生命体征正常；②复查血常规正常，血生化、凝血功能等无异常；③患者一般情况好转，能耐受手术。

总之，对急性上尿路结石梗阻并严重尿源性脓毒血症的治疗，在积极处理休克及感染的同时，宜早期进行外科干预解除梗阻，尽量预防多器官功能障碍的发生。老年人的免疫功能低下，反应性差，临床表现往往不明显，故更要引起重视。

参考文献：

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[2]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].2014版.北京：人民卫生出版社.428-429.

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[5]MaloneyPJ.Sepsisandsepticshock[J].EmergMedClinNorthAm，2013，31（3）：583-600.

[6]傅岳武，陈志强，王树声，等．急性上尿路梗阻全身炎症反应综合症76例临床分析[J]．临床泌尿外科杂志，2002，17（9）：469-470．

[7]RiveraC.Everyminutecount：Maintaintheurgencyofsepsisrecognitionandtreatment[J].NursManage，2009，40（5）：38-44.

[8]WagenlehnerFM，LichtensternC，RolfesC，etal.Diagnosisandmanagementforurosepsis[J].IntJUrol，2013，10：963-70.