宫颈癌筛查技术极其进展

宫颈癌筛查技术极其进展

白丽洁

天津医科大学总医院滨海医院妇产科300480

摘要：宫颈癌是女性最常见的癌瘤之一，在女性生殖器官癌瘤中占第二位，1943年希腊医生Papanieolaou巴氏发明使用的宫颈细胞学被世界各个国家沿用近50年，为宫颈癌的防治作出了重要贡献但假阴性率较高，于2001年TBS分类法及液基细胞学技术法推出，从而代替传统的巴氏分级，现广泛应用于宫颈癌筛查。阴道镜检查是评估宫颈细胞学的结果异常确定病变位置、大小、及严重程度，对于阴道镜检查不满意应进行宫颈管活检术。宫颈癌病因学研究的突破确立了人乳头状瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌发生的必要条件，作为新的生物标记，HPVE6\E7mRNA与细胞病变的相关性更好，相比检测hpvdna，可以更加精准的筛查病变.

关键词：宫颈癌；筛查；进展

1宫颈传统涂片细胞学检查

1943年希腊医生Papanieolaou（巴氏）发明使用的宫颈涂片亦称巴氏涂片，是最早用于宫颈脱落细胞的检查，大大降低了宫颈癌的发病率。这种方法简单，不需要过多的仪器设备，费用也低，对于经济不够发达的国家地区以及广大群体的筛查是一种非常经济实用的筛查方法。其方法是用木制刮板在宫颈外口鳞柱上皮交界处轻轻刮取细胞，直接涂在载玻片上，立即用95％酒精固定，然后进行巴氏染色。由病理诊断医生对细胞进行分析、评价做出诊断。

2碘试验

正常宫颈或阴道鳞状上皮含有丰富的糖原，可被碘液染为棕色，而宫颈管柱状上皮，宫颈糜烂及异常鳞状上皮区（包括鳞状上皮化生，不典型增生，原位癌及浸润癌区）均无糖原存在，故不着色。临床上用阴道窥器暴露宫颈后，擦去表面粘液，以碘液涂抹宫颈及穹窿，如发现不正常碘阴性区即可在此区处取活检送病理检查。碘试验阳性：在转化区内可见致密、厚的、发亮的芥末黄或土黄色不吸碘区，接近鳞柱交界。【1】主要用于识别子宫颈病变的区域，提供活检取材部位，提高诊断率。

3醋酸肉眼观察法

用5％的醋酸溶液涂抹宫颈后进行肉眼观察，出现醋酸反应，病变处宫颈上皮呈不同程度的白色。正常宫颈转化区（无白色改变）及低度病变（转化区见淡而浅的白色病变）为阴性，高度病变和可疑癌（转化区出现边界明显、厚的白色病变或不规则、厚而脆的白色斑块）为阳性。判定标准：（1）VIA阴性：无醋白，蓝白色，模糊的斑片状病变或没有明确边界的可疑病变，息肉的醋白改变，纳囊的醋白改变，鳞柱交界处的线条样醋白，远离转化区的醋白病变：条纹状醋白、颈管内点状醋自。（2）VIA阳性：边界清楚锐利，致密厚重的醋白区呈灰白色或牡蛎白，转化区内靠近鳞柱交界的醋白病变，柱状上皮上的致密醋白，靠近鳞柱交界的湿疣和白斑醋酸后变得更白（3）VIA可疑癌：菜花样或结节溃疡状的肿物，表面隆起不平，易出血，用醋酸后更白。【2】

4TCT检测

TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。TCT测试明显提高了子宫颈细胞样本的检测质量。细胞学诊断标准采用TBS系统诊断标准：①正常范围或良性反应性改变；②意义不明的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）；⑧低度鳞状上皮内病变（LSIL），即宫颈上皮内瘤变I级（CINI）；④高度鳞状上皮内病变（HsIL），包括CINⅡ和CINⅢ及原位癌；⑤鳞状细胞癌（SCC）；⑥腺癌。宫颈细胞学检查以ASC-US、LSIL、HSIL、SCC、腺癌为阳性结果。【3】筛查起始时间ACOG最新通告指出，宫颈癌细胞学筛查的起始年龄不应早21岁。【4】对于21岁以下妇女的ASC-US，每年一次宫颈细胞学复查即可，如果在第十二个月随诊时仍为ASC-US可12月后再复查。如果在随诊发行HISL或更高级别病变，则需要阴道镜检查。如果在第24个月复查时仍为ASC-US或更重病变，也需要阴道镜检查。【5】。阴道镜活检为CINI的处理【6】

5、阴道镜检查

阴道镜通过直接观察宫颈表面血管上皮对病变进行评估，在宫颈病变筛查中起重要作用，但阴道镜不宜过度使用，当细胞学或高危型HPVDNA阳性应行阴道镜，镜下定位活检可提高病理检出率。其评估标准包括病灶的边缘、上皮对醋酸的反应、血管形态和碘着色试验。在阴道镜下用3-5％冰醋酸涂抹宫颈后，在电子阴道镜白光及绿光下观察宫颈移行上皮及血管的微小变化，对采集的图像进行分析，如镜下有异常部位，则定点取活检标本或刮取颈管细胞送病理检查。阴道镜异常图像包括醋酸白上皮、点状血管、镶嵌、白斑、异常血管及碘阴性区等，行RCI评分，评分越高病变程度越重，评分3分以上为阳性病例【7】在阴道镜检查的协助下取活检，早期宫颈癌的诊断准确率可达到98%左右。但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查，也不能发现宫颈管内病变。有资料显示醋白的敏感性为82．6％，碘试验为87．2％，醋白的特异性为86．5％，碘试验为84．7％，醋白和碘试验的准确性与巴氏涂片可比，在基层医院醋白和碘试验肉眼观察法有望成为一种取代巴氏涂片的筛查方法【8】

6、高危HPV检测方法

使用专用的取样刷置于宫颈口与黏膜交界处逆时针转3圈，停留10s，再将取样刷放于盛有细胞保存液的试管内，拧紧盖子，送检采用第二代杂交捕获实验（HC一Ⅱ）检测13种高危型HPV，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68。阳性结果≥1．00。【9】一般认为，HPV检测有以下用途（1）分流：对于21岁以上妇女，当宫颈细胞学为ASC-US时如果HPV阳性，推荐阴道镜检查，3-6个月复查宫颈细胞学。对于65岁以上妇女LSIL，可通过检测HPV检测做分流。（2）随诊：对于细胞学诊断为ASC-Us，ASC-H，LSIL或AGC而阴道镜活检为阴性或仅为CINI的妇女，可用HPV检测进行随诊。据报道子宫颈癌的检出率可达99.7%，其归因危险百分比达90%以上，HPV检测可提高宫颈癌前病变筛查的敏感性。【10】【11】，各种方法的敏感性和特异性各不相同，目前临床应用较普遍的是第二代杂交捕获实验法，可同时检测13种高危HPV，阴性预测值高（99%），重复性好，易于培育，检测的敏感度和特异性分别为95%和85%【12】【13】。研究证实，大多数宫颈上皮内瘤样病变（CIN）伴有HPV感染，90%宫颈癌标本可以检测出HPVDNA。我国宫颈癌高发区筛查资料也表明，几乎所有CINⅢ和宫颈癌患者HPV均为阳性。【14】HPV检测，尤其是HPV亚型的检测已成为宫颈癌的另一种不可缺少的防癌筛查手段，可单独进行还可与细胞学相配伍。及时地检测HPV亚型对临床工作十分必要，它不仅能提高细胞学筛查的敏感性，还可以预警细胞学正常或ASC-US患者的病情发展，并能减少HPV阴性而细胞学异常的女性检查次数延长检查间隔期，对宫颈病变临床处理起着分流管理的作用。此外，HPV还能预测宫颈手术有无残留病灶，评估疗效及预后，HPV持续存在是宫颈疾病复发和演进的重要因素。当高危型HPV阳性时须进一步行阴道镜检查，再根据阴道镜结果做相应处理；若高危型HPV阴性，可重复行细胞学检查，根据细胞学结果给予相应处理，避免延误诊治。因此，HPV亚型检测使目前的宫颈癌筛查具备了更严谨的科学性及准确性。

7、检测HPVE6\E7mRNA的新一代检测方法E6/E7基因，高危型HPV病毒导致宫颈癌的元凶E6和E7基因编码的原癌蛋白是导致宫颈上皮癌变的重要因子，这两种蛋白通过抑制两种主要抑癌蛋白p53和视网膜母细胞瘤蛋白（pRb）使被感染细胞无限增殖并恶性转变.1.高危型HPV病毒DNA是病毒“存在”与否的指标，而E6/E7mRNA是病毒两个致癌基因“活跃程度“的指标。2.只有当病毒持续性大量转录E6\E7mRNA，从而大量表达E6、E7癌蛋白，才会逐渐导致细胞发生高级别病变。（16）所以，作为一个新的生物标记，E6\E7mRNA与细胞“病变”的相关性更好。检测高危型HPV病毒的E6\E7mRNA相比检测HPVDNA，可以更加精准的筛查“病变”，有效降低对一过性感染的检出率.高危型HPV检测从DNA进入了E6\E7mRNA的时代，从而为实现宫颈癌的精准筛查，更近了一步。

宫颈癌是唯一病因明确的肿瘤，病因是持续高危型HPV感染，因而防治HPV感染可以预防宫颈癌及癌前病变的发生或延缓其病情进展，筛查是预防和控制宫颈癌的主要手段。【15】目前推荐宫颈癌筛查的最佳方案是液基细胞学联合高危型HPV检查，我们相信经过努力宫颈癌将成为人类全面预防和消除的第一个恶性肿瘤。

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