1例格林巴利综合征患者经气管切开后拔管的护理体会

1例格林巴利综合征患者经气管切开后拔管的护理体会

陈瑶李奕淼

中山大学附属第一医院东院广东广州510700

摘要：汇报1例格林巴利综合征患者经气管切开后，采取积极治疗的同时，辅予专业的综合护理措施，尤其是呼吸道护理及呼吸训练，制定了相应的护理对策，从而提高患者气管切开拔管的成功率，提高了康复效果及生存质量。

关键词：格林巴利；气管切开；呼吸训练；护理

格林巴利综合症（GBS）是一种以脊神经根和周围神经损害为主，也常累及脑神经，伴脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征。临床表现为四肢，躯干肌的对称性迟缓性瘫痪，进展迅速，常在一周内由四肢瘫痪无力进展到呼吸肌麻痹，呼吸衰竭而死亡，病情变化快，并发症多，是肺部感染的高危人群，给患者带来复杂的心理反应：如焦虑、恐惧等。多数存在不同程度功能障碍，呼吸功能受损，影响患者康复和日常生活活动、增加社会家庭负担，甚至导致早期死亡[1-2]。我科于2016年2月20日收治1例男性经气管切开格林巴利患者，经过1月悉心治疗与护理后成功拔除气管套管，病情好转出院，无护理并发症，现将护理体会报告如下：

1.案例资料

患者.XXX男.25岁.因“四肢无力六月”入院，2015年11月因感冒受凉后出现四肢无力，不能行走，遂送至当地医院，当晚病情加重，出现神志不清，呼吸浅表微弱，心率减慢，予心肺复苏、气管插管辅助呼吸，于2016年1月行气管切开术，停呼吸机，期间用免疫球蛋白、激素、血浆及脑脊液置换术、抗感染、康复训练、营养神经等对症治疗后四肢无力较前好转，有饮水呛咳、吞咽困难、四肢肌力2-3级，为进一步治疗转入我科，查T：37.8℃，P：104次/分，R：26次/分，BP：150/80mmHg，SpO2：98%。查体：两肺可闻痰鸣音，咳嗽咳痰无力，双下肢肌力下降，综合病史及脑脊液检查，院内会诊，主要诊断为（1）格林巴利，（2）肺部感染。持续气管切开，开放气道，按需吸痰，治疗上以抗炎支持为主，经过近四月的精心治疗护理，病情逐渐好转，成功拔除气管切开套管后康复出院。出院时，呼吸平稳，能自行咳痰，无发热，胃纳较前好转。

2.护理

2.1病房环境要求

室内采用湿式清扫。⑴保持室内空气新鲜，室温在22℃左右，相对湿度在60％-70％，每日开窗通风2次，每次30分钟，并用苍术配95%酒精进行空气消毒2次。苍术用量：3g/m3即可使其菌落数达<2OOcfu/m3达到医院卫生学标准[3]。（2）用500mg/L含氯消毒剂擦拭床单位及湿拖地面每日两次，如有血液、体液污染时用1000-2000mg/L含氯消毒液擦拭，定期进行空气及物体表面培养，严格限制细菌菌落数，空气<200cfu/m3，手和物体表面500cfu/cm2。（3）严格限制探视人员及探视时间，防止交叉感染。

2.2呼吸道的护理

2.2.1加强气道的湿化：气管切开口使用人工鼻进行气道湿化。人工鼻有着高效的加温湿化作用，已在欧美国家得到广泛的应用[4]。遵医嘱配制液：0.9％生理盐水20毫升，加氨溴素注射液30mg，每隔2h进行气管内滴入1-2且ml，使气道始终保持良好的湿化状态，降低痰液的粘稠度，易吸出，从而减少肺部感染。有关资料表明氨溴素有较强溶解粘痰、排痰功能[5]。

2.2.2保持气道通畅：遵守无菌技术，吸痰管一管一用，每次更换，吸痰前后给予高流量吸氧2-3分钟，遵循先声门下-气道-声门下-口鼻腔的原则。选择合适吸痰管。我院吸痰手法采用手指捻动、旋转外提、向上提拉吸痰管的方法，使吸痰管360°旋转，改良传统左右旋转向上提拉吸痰管的方法，吸痰动作轻柔，吸痰管在气管内移动要慢，避免“拉锯式”方法吸痰，以免损伤气管黏膜而引起出血[6]。吸痰负压控制在-80～-120mmHg，痰液粘稠时可适当增加负压[7]。在吸痰前后听诊判断有无痰鸣音，配合翻身叩背，体位排痰治疗，呼吸功能训练，并观察痰量及颜色。

2.2.3气管切开处皮肤护理：每日进行气管切开口换药，用75%酒精棉签消毒切口处皮肤1次/天，再用0.9%生理盐水清洗气切口外皮肤。保持切口处皮肤清洁干燥，避免切口处分泌物堆积、潮湿而导致细菌滋生引起切口感染发生，以无菌棉签清拭切口处痰液，有效的预防和治疗切口处感染。

2.2.4气管套管护理：每日进行气管切开处皮肤清洁消毒后切口处覆盖双层Y型干纱布，视切口处敷料情况酌情增加清洁消毒次数，气切套管口每日更换人工鼻一次，每日更换气管套管固定带，妥善固定套管，减少局部机械刺激，避免气管套管脱落。气管内套每日更换两次并用2%戊二醛溶液进行浸泡消毒。

2.3饮食及口腔护理

该患者伴有吞咽困难，遵医嘱拔除胃管，留置胃造瘘管，予鼻饲流质饮食，选择高蛋白，高维生素，高能量食物为主，记录24h出入量，每天保证饮水，以促进新陈代谢，每日进行口腔护理2次/日，减少口腔细菌繁殖，鼻饲前后半小时将床头抬高30°－45°，以预防反流，鼻饲30分钟内不能翻身，吸痰等操作，以防呕吐误吸进入气管。

2.4吞咽功能训练

肺部感染控制后，请康复专科会诊逐渐进行吞咽功能训练，对患者进行口唇闭锁训练、下颌开合训练、舌部运动训练等训练口腔周围肌肉。强化咳嗽有促进喉部闭锁的效果，防止误咽。基础训练后开始摄食训练，选择食物遵循先易后难的原则，从少到多酌情增加；指导患者采用缓慢适宜的速度摄食、咀嚼和吞咽。引导患者有意识地完成摄食、咀嚼、吞咽等运动，防止呛咳和误吸[8]。经过训练，患者出院时能间中小口进食流质食物，未出现呛咳及误吸，未发生吸入性肺炎情况。

2.5皮肤护理

予卧气垫床，Q2H协助翻身，每日协助床上浴、每周床上洗头一次，预防压疮，保持皮肤清洁，增加病人舒适感。定期进行压疮风险评分。经过精心护理患者住院期间未发生压疮等皮肤问题。

2.6心理护理

由于本病发病急，病情进展快，患者突然失去了生活自理能力，在治疗恢复期患者常产生焦虑、恐惧、失望心理、表情淡漠、不愿沟通。因此，我们针对患者及其家属不良情绪疏导，与患者家属沟通疾病的预后及转归，共同鼓励患者积极配合治疗，患者无法发音，我们采用书写、手势、触摸等方式进行交流。通过交流，患者愿意沟通并积极配合治疗，这为之后的康复训练提供了良好的基础。

2.7气管切开拔管前堵管护理

有学者[9]在研究表明拔管的条件及时机为：①患者意识清楚或意识重度障碍转为轻度障碍，脱机后自主呼吸稳定。②体温正常或接近正常及痰液明显减少、稀薄2天以上。③吞咽反射存在，自主咳嗽反射恢复、有力。④呼吸平稳（16-20次/分），SpO295%-100%。⑤胸片无肺部感染，或肺部感染情况明显改善。⑥患者留置气管套管的时间不少于7天。本案例患者经过治疗生命体征平稳，咳嗽吞咽反射逐渐恢复，无低氧血症发生，呼吸道分泌物减少，痰液能从气切口咳出，肺部炎症完全消退，即可考虑拔管，拔管前进行试堵管。我们请耳鼻喉科教授会诊，遵医嘱采用无菌敷料及注射器活塞进行渐进式堵管的方法，第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞。

2.7.1气管切开患者堵管期间呼吸功能训练

呼吸训练应选在餐前或进餐后2h进行，以免引起胃肠道不适[10]。有研究证实GBS患者恢复期给予渐进式呼吸功能训练，可进一步改善GBS患者的肺功能，增加其全身血液携氧量，提高患者的体能水平，同时还能显著改善患者的生活质量，使其能够早日回归家庭与社会，是GBS康复期患者既经济、又理想的治疗手段[11]。呼吸训练方法如下：1．腹式呼吸训练2．缩唇呼吸训练3．深呼吸训练4.有效咳嗽训练

2.8拔管护理

研究表明如堵塞24小时－48小时后无呼吸困难，能入睡进食，能咳嗽即可拔管[12]。早期拔管可降低气管感染并发症的发生[12]。该患者堵管后一周成功拔管，拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢3天后切口即可愈合。拔管后48h内控制患者发音，尽量让患者少说话。说话时音量压低，以减少创口周围的震动，同时减少头颈部的剧烈活动，有利于切口的早期愈合[13]。拔管后床边常规备气管切开包，密切观察患者生命体征。该患者拔管后呼吸平顺，血氧饱和度在96%-98%之间，能自行咳痰。并且呼吸训练具有协同疗效。研究提示，在发病后6个月内，GBS患者肌力的增强效果最为显著。

3小结

GBS患者发病迅速，短期内呼吸麻痹是GBS患者死亡的主要危险因素，大多数患者需要气管插管或气管切开来改善通气。通过该GBS患者的护理，我认为：给患者提供专业综合的护理措施对患者的预后至关重要，规范专业的护理可以有效地提高治疗效果，呼吸道护理是气管切开患者预防院内感染的重要护理措施。在加强环境管理及心理护理的同时，应予患者合理营养、规范使用抗生素，而早期开展有效的呼吸训练是让气管切开患者早期脱离气管套管、提高生存质量的关键措施。

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