陈宝贵教授应用炙甘草汤临床经验

陈宝贵教授应用炙甘草汤临床经验

陈慧娲1李秋霞2

1.天津市武清区中医医院天津301700；2.天津市武清区黄花店医院天津301700

关键词：陈宝贵教授；炙甘草汤；临床经验

1病例介绍

（1）病例1，心悸：患者雷某，男，25岁，2011年5月14日初诊。主症：主因“反复心慌乏力2天”就诊。患者5月12日晚上9时许，因工作劳累突然出现心慌、乏力、气短，症状持续约5分钟，后自行缓解，第二天早上有发作一次，前往当地医院查心电图心率92次/分，提示心肌缺血，予以吸氧、口服倍他乐克等处理。现症：患者乏力，气短，偶发心慌，纳寐差，二便调，舌淡红，脉细弱。（患者身高瘦弱身高182cm，体重52kg）。中医诊断：心悸；证属：气阴两虚；治法：养阴益气，补血复脉；处方：炙甘草30g、熟地20g、丹参10g、桂枝10g、麦冬15g、阿胶15g、酸枣仁30g、生晒参10g、生姜5片、大枣10枚、7剂，水煎600ml，分早中晚三次服用，日一剂。二诊（2011年4月21日）：患者服药后者症状明显改善，第五日起至今未发心悸，气短、乏力也明显好转，诉纳食欠佳，上方加焦三仙各10g，7剂，水煎服。三诊（2011年4月28日）：患者心悸未发，精神较前明显改善，仍偶感乏力，因要去外地出差服药不便，嘱其自行服归脾丸1月。按：《丹溪心法·惊悸怔忡》载“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”患者长期过度劳累耗伤心肾之气阴，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。气阴两虚，治以益气养阴，补血之法，方取炙甘草汤加减。（2）病例2，胃脘痛：兰某某，女，35岁，2012年4月5日初诊。主症：主因“胃痛3月余”就诊。患者自3月前开始出现胃痛症状，餐前发作频繁，吃东西后着症状改善。现症：胃脘隐痛，嗳气吐酸，不思饮食，大便秘结，唇舌淡红，脉结细弱，胃镜示：胃窦部溃疡。中医诊断：胃脘痛；治法：养阴益气，降逆和中；证属：气血不足，中气失和。处方：炙甘草30g、熟地20g、桂枝5g、麦冬15g、阿胶15g、火麻仁30g、清半夏10g、党参20g、生姜5片、大枣10枚、焦三仙各10g。7剂，水煎600ml，分早中晚三次服用，日一剂。二诊（2012年4月12日）患者诉疼痛较前减轻，无嗳气吐酸，但仍经常发作。原方又服10剂。三诊（2012年4月22日）患者诉近几日胃痛未发，继服原方10剂。药后病愈，嘱其调养情志饮食。按：根据叶天士：“舌淡红无色者，或干而不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤”。患者平素饮食不节，治后天脾胃受损，日久致气血不足，胃络失养发为胃痛。治以养阴益气、降逆和中之法，方用炙甘草汤加减，诸药合用具有滋养营血，补益中气，降逆和胃的作用。通过炙甘草汤加减治疗，患者临床症状显著减轻，连续治疗后均痊愈，在治愈后跟踪随访中未复发。

2讨论

炙甘草汤最早出自《伤寒杂病论》作为阴阳并补的代表方，距今已有近两千年。炙甘草汤由甘草（炙，四两）、生姜（切，三两）、人参（二两）、生地黄（一斤）、桂枝（去皮，三两）、阿胶（二两）、麦门冬（去心，半升）、麻仁（半升）、大枣（劈，三十枚）、清酒10味药组成，其中炙甘草为甘温益气，缓急养心的主药；用生地、麦冬、麻仁、阿胶以滋阴养血，资生化之源；用人参、大枣，健脾益气，共为辅药；桂枝、生姜、清酒为佐，以温心阳通血脉。诸药合用，可以益心气，补心血，滋心阴，温心阳，使血气畅通，脉始复常，故又名复脉汤。《伤寒论·辨太阳病脉证治并治下》第177条有“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，所以一直以来，炙甘草汤均是治疗心系疾病的重要方剂。现在临床上常用炙甘草汤来治疗各种心血管疾病，如各种类型心率失常及冠心病的治疗都常常用到本方，确实取得了很好的疗效。

但是历代医家的不断拓展告诉我们它绝对不仅仅是作为“心动悸、脉结代”的专方那么简单，孙思邀将其首次列于补益剂范围，《外台秘要》中指出其疗“肺痪”，宋代罗天益用于伤寒误下的呢逆、昏馈之证，唐容川更是认定本方为“补血大剂”，在温病一统天下的时代，本方更是大展身手，尤以吴鞠通的“一甲、二甲、三甲复脉汤”使本方得到了巨大的发展。而其现代应用范围更是涉及呼吸系统、消化系统、五官科、皮肤科、妇产科等多个领域。

陈宝贵教授亦根据炙甘草汤加减治疗多种心系疾患，但陈师根据“谨守病机”的治病原则，有是证则用是方，采用炙甘草汤加减也治疗了不少其他系统的疾病，同样也取得了很好的临床疗效。同时总结了以下几条经验：

（1）引经药物的使用：适当的使用引经药物可以引药至病所，增加治疗效果。如案1中，对于心系疾病的治疗陈宝贵教授选用丹参为引经药，既可引药入心，又可活血通脉，一举两得，临症之时可以根据情况适当加减。

（2）亦生地为熟地：《医学衷中参西录》载“炙甘草汤之用意甚深，而注疏家则谓方中多用富有汁浆之药……试观方中诸药，惟生地黄（即干地黄）重用一斤，地黄原补肾药也，惟当时无熟地黄，多用又恐其失于寒凉，故煮之以酒七升、水八升，且酒水共十五升，而煮之减去十二升，是酒性原热，而又复久煮，欲变生地黄之凉性为温性者，欲其温补肾脏也。”所以使用时常亦生地为熟地，温肾补血之力更强，更符合本方病机。

（3）观舌选方：清代名医叶天士在《温热论》中曾说：“舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药。”对于在温病中的辨舌用药，清代张石顽在《伤寒绪论》中又言：“汗后舌干微黄黑而无积胎，心烦动悸不宁，小便难，炙甘草汤。”舌象的特点提示了病程中津液的匾乏，临症之时，除《伤寒论》所载的“脉结代”外，舌象亦能很方便的指导我们对于本方的选择使用。

（4）根据大便情况调整火麻仁：历代医家对炙甘草汤中“麻仁”的认识有不同观点，清·柯琴《伤寒来苏集》中认为应用“酸枣仁”半升，并注明“旧书用麻仁者误”，按这个说法应该亦火麻仁为酸枣仁。但大便的通畅与否，与人体的健康关系密切，尤其对于心血管疾病，大便是否通畅更应引起重视，所以在使用本方是可灵活掌握，如大便秘结这可用火麻仁，如案2，如大便正常者可用酸枣仁，配合炙甘草取酸甘化阴之意，如案1，两药联合应用亦可。

参考文献：

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[3]刘娟，董盛.炙甘草汤治疗验案两则[J].黑龙江中医药，2014（3）：27-28

[4]张晓芸，王兴华.炙甘草汤加减治疗化疗后胃肠道功能紊乱21例[J].山东中医杂志，2014，33（9）：746.

[5]王丽云．《伤寒论》炙甘草汤治疗邪少虚多证析义［J］．中国中医急症，2007，16（11）：1390－1391．

*基金项目：国家中医药管理局全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药办人教发（2015）25号）