外伤性尿道狭窄的临床分析

外伤性尿道狭窄的临床分析

丛彦杰

丛彦杰

黑龙江省依安县妇幼保健院161500

【摘要】本研究的目的在于探讨外伤性尿道狭窄的临床治疗方法。从临床表现、诊断、治疗原则及方法方面进行阐述，具有临床参考价值。

【关键词】外伤性尿道狭窄；临床表现；诊断；治疗

外伤性尿道狭窄的部位以球部尿道最多，占50％以上，后尿道次之，占40％左右，悬垂部尿道最少，不到10％[1]。骑跨伤所致尿道狭窄多见于球部尿道；骨盆骨折所致狭窄多在膜部或球膜部交界处；尿道内器械损伤所致狭窄多发生于球部或膜部。

1临床表现

1.1排尿困难

排尿困难是外伤性尿道狭窄最主要的症状。轻者尿线稍细，排尿时间延长；尿线可呈扁状或分叉，重者尿不成线，呈滴沥状。接近尿道外口的狭窄，尿线细而射程远。球部尿道或后尿道狭窄，尿线无力，严重者一次排尿需反复增加腹压，尿液呈断续性滴沥。随着逼尿肌代偿功能不全，可出现残余尿、慢性尿潴留和充盈性尿失禁等。

外伤性尿道狭窄的排尿困难较其他原因的尿道狭窄出现早，伤后出现排尿困难早说明尿道损伤和形成的狭窄亦多较严重[2]。如在创伤早期以留置导尿管处理者，拔除导尿管后当即不能排尿或勉强排尿一至数次后即出现尿潴留者，尿道为断裂伤或严重破裂伤，瘢痕狭窄重；如伤后虽有排尿困难，以后稍有好转，而后又逐渐发生渐进性排尿困难者，或拔除留置导尿管后数周或数月方发生渐进性排尿困难者，多示损伤较轻，形成的瘢痕狭窄较轻。

1.2感染

尿道狭窄可并发尿道炎、膀胱炎、尿道周围感染及生殖器感染，甚至上尿路感染，严重者会出现败血症。感染急性发作期全身寒战、高热、白细胞增加等。尿道周围蜂窝织炎表现为会阴部红肿、压痛，形成脓肿后可自行穿破皮肤形成尿瘘，尿瘘位于尿道外括约肌远端者仅排尿时瘘口有尿液溢出，位于近端者尿液持续溢出。急性附睾睾丸炎时，阴囊红肿、疼痛，常有全身症状。

1.3肾功能损害

少数尿道狭窄患者因长期慢性尿道梗阻可导致慢性尿潴留和双侧上尿路积水，出现慢性肾功能不全，最终出现慢性肾衰竭。患者食欲不振、贫血、高血压、全身水肿等。

1.4性功能障碍和男性不育

极少数尿道狭窄患者是以性功能障碍和男性不育就诊。尿道狭窄并发双侧附睾睾丸炎时致梗阻性无精症；多发性阴囊会阴部尿瘘和狭窄程度严重者，可出现射精后精液排出障碍；长段前尿道狭窄引起的严重阴茎下曲畸形等，可使患者无法性交及阴茎勃起功能障碍；骨盆骨折后尿道狭窄患者可出现射精和阴茎勃起功能障碍。资料显示，后尿道断裂伴单侧耻骨支骨折者阴茎勃起功能障碍的发病率为l4％，而伴双侧耻骨支骨折者阴茎勃起功能障碍的发病率为65％，这些均可造成男性不育和性功能障碍[3]。

1.5尿液改变

轻度尿道狭窄，尿液可无异常；狭窄严重者，可出现显微镜下血尿，甚至肉眼血尿。并发炎症、结石、瘘管等并发症者，可出现脓尿。

1.6其他

慢性尿道狭窄长期下尿路梗阻的患者可出现慢性尿潴留而膀胱充盈或巨大膀胱憩室，表现为下腹部肿块或肾积水表现为上腹部肿块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛等。

2诊断

外伤性尿道狭窄的诊断根据尿道外伤史、临床表现及体格检查，辅以必要的辅助诊断方法。诊断应明确狭窄部位、狭窄长度、严重程度。有无并发症如假道、瘘、憩室、结石等。评价尿道周围组织状态。

3治疗

尿道狭窄治疗方法的选择应取决于狭窄病因、部位、程度、长度及并发症等；随着对尿道解剖、尿道狭窄病理等认识水平的提高及尿道重建外科技术的发展，尿道狭窄治疗总的成功率已达90％～95％[4]。一般男性成人的最大尿流率大于l5ml／s，尿道狭窄诊断明确者如果最大尿流率大于lOml／s、无残余尿、膀胱壁厚度正常和无反复尿路感染无需特殊处理，密切随访；最大尿流率小于lOml／s时，患者往往症状明显或反复出现血尿或尿感等并发症，B超检查也可见到明显的膀胱梗阻征象，如果症状影响患者生活，尿道狭窄需要处理，否则就密切随访；最大尿流率小于5ml／s，尿道狭窄应予积极治疗。

3.1治疗原则

外伤性尿道狭窄的治疗方法很多，各临床工作者习惯用法亦不相同，但下列原则在不同的治疗方法中均应遵循：（1）积极治疗尿道及尿道周围感染；（2）以恢复尿道的解剖连续性和完整性为原则，尽量避免施行永久性尿路改道手术；（3）避免在治疗过程中发生新的并发症；（4）有明显慢性肾衰竭，应先行膀胱造瘘和其他全身治疗，待肾功能好转，贫血纠正、一般情况好转后再行尿道手术；（5）如有尿道直肠瘘，应先行结肠造瘘。

3.2治疗方法

3.2.1尿道扩张术

外伤性尿道狭窄瘢痕比较局限且比较坚实，单纯尿道扩张术只能对狭窄不严重的病例起到较好的作用。对于外伤性尿道狭窄，尿道扩张术的疗效有限。

3.2.2尿道内切开术

尿道内切开术是指经尿道用冷刀切开狭窄瘢痕，松解瘢痕收缩以扩大尿道腔的方法。其基本原理为当冷刀切开狭窄瘢痕组织达周围松软的正常组织后，尿道腔才扩大并显露出无尿路上皮化的区域。尿道内切开术的远期效果取决于无上皮化区域能否上皮化，因此，每次尿道内切开术本身也是对尿道的一次损伤。

3.2.3尿道内切开及电切或电灼术

冷切开同时电切尿道瘢痕组织是目前较多采用的方法，当瘢痕浅而少时，仅用冷刀切开即可。当瘢痕深而多时，单纯用冷切开效果不理想，再狭窄的发生率高。可在冷切开后，加用电切或电灼术：使用尿道膀胱镜电切开术，因无绝缘胶木保护，易使镜鞘带电，灼伤正常尿道。

3.2.4尿道瘢痕切除对端吻合术

一期尿道狭窄瘢痕切除及对端吻合术，可以很好地恢复尿道连续性和内径，术后通畅率最高和最持久，再狭窄率和并发症最少，因而是治疗外伤性尿道狭窄特别是单纯性尿道狭窄的最好方法。

3.2.5开放尿道成形术

对于复杂尿道狭窄，特别是长段狭窄，其他方法不能奏效者，可采用各种开放尿道成形术治疗。切除尿道狭窄瘢痕后，开放尿道成形术有两类方法，一是管状成形，另一是补片成形，前者分二期做效果好，若一期完成的手术，补片成形比管状成形效果好。尿道下裂多次手术局部严重不可利用的瘢痕、尿道硬化性苔藓不可逆性纤维化和尿道动静脉畸形或肿瘤等必须切除等情况外，一般认为均可适用一期尿道狭窄切开补片成形手术。缺损的尿道可用阴茎阴囊带蒂皮瓣，或游离阴茎、包皮或耳后皮肤、膀胱黏膜或口颊黏膜等形成管状或片状代替部分尿道。带蒂皮瓣适用于局部不适合做片状移植时，如多次手术后有重度瘢痕、有放射治疗史、狭窄段太长或经过括约肌等。口腔黏膜是目前认为最适合的尿道替代物。

3.2.6尿道拖入术(pullthroughoperation)

尿道拖入术是切除尿道及尿道周围瘢痕组织后，将近端尿道腔切开，远端尿道充分游离，直达球部尿道，甚至悬垂部尿道，将一导尿管插入远端尿道内约5cm，并用可吸收线将远端尿道缝合固定于导尿管上，导尿管的另一端，经尿道近端插入膀胱内，再经膀胱拉出，固定于腹壁上，借导尿管的牵引作用，使远端尿道断端拖至近端尿道断端上，以重建尿道的连续性[5]。

4小结

尿道狭窄是泌尿外科常见病，以往淋菌性尿道炎引起的尿道狭窄最多见，现在外伤性尿道狭窄多于炎症性尿道狭窄。外伤性尿道狭窄是尿道外伤的后期并发症。尿道外伤后，损伤的尿道及尿道周围组织形成的瘢痕和瘢痕本身收缩，尿道管腔内径变小，影响排尿。了解外伤性尿道狭窄的临床表现，并结合检查，以早日确诊，有助于外伤性尿道狭窄及时有效的治疗，以促进患者早日康复。

参考文献：

[1]章益峰，郎根强，张炯，褚健，曹建伟.外伤性尿道狭窄外科处理的临床分析(附112例报告)[J].国际泌尿系统杂志,2014,34(2):175-177.

[2]高星健.成年男性尿道狭窄200例临床诊治分析[J].浙江大学,2013.

[3]张征.不同手术方法治疗男性外伤性尿道狭窄的多中心临床研究[J].医药卫生:全文版,2016,(4):20.

[4]李林.外伤性后尿道狭窄的腔内手术治疗效果观察[J].中外医学研究,2015(11):139-140.

[5]金松，安蜀昆，汪建平，李松.改良尿道拖入术治疗外伤性复杂性后尿道狭窄[J].中外医疗,2014(21):38-39.