ICU早期康复治疗的研究进展综述

ICU早期康复治疗的研究进展综述

张英董春叶杨群玲

天津海滨人民医院300280

摘要：近年来，随着现代医学技术的发展，急危重患者的临床救治成功率大幅提升，但之后在重症监护室（ICU）治疗中易出现并发症，影响到预后。临床实践表明，早期康复对ICU患者治疗有着重要作用，可有效减少并发症发生，促进康复，改善预后。本文从早期康复治疗的概括及ICU患者实施早期康复治疗的意义出发，对当前ICU早期康复治疗的研究情况进行综述。

关键词：ICU患者；早期康复治疗；临床研究

当前，临床认为ICU患者开展早期康复治疗，在时间上过早，原因在于患者的病情较为严重，生命体征尚未稳定，再加上存在意识障碍，大大增加了治疗难度。近几年来，有关ICU早期康复治疗国内外进行了大量研究，取得了诸多成果，本文重点综述有关研究进展情况。

1.早期康复治疗的基本概括

在过去对于ICU患者早期康复治疗缺少基础理论，且在ICU内尚未配备相应的治疗和医护人员，通常是在患者病情得到控制，生命体征稳定后，转出ICU才可开展早期康复治疗。但临床研究表明[1]，大多数危重患者在ICU进行数小时机械通气后会出现ICU获得性衰弱（ICU－AW），而康复治疗过开展太晚，则对患者的预后产生很不利的影响。当前，有临床学者指出[2]，早期康复治疗应当和ICU治疗一同进行，在患者接入ICU的24h后，就需要评估患者的情况可否能接受早期康复治疗，待生理功能基本稳定后就可进行，不需待撤除呼吸机或者在转出ICU后才开展。临床研究报道，对于急性呼吸衰竭患者在进入ICU1~1.4d后就可开展早期康复治疗，可有效降低再入院率和病死率。此外，有研究表明[3]，对于有创机械通气24~48h内开展早期物理康复治疗是可行的，能有效改善和提升患者的早期脱机率。

2.ICU患者早期康复治疗的意义

2.1防治ICU-AW

ICU-AW是ICU患者常见的一种并发症，当前临床上尚无特效药防治，其相关危险因素主要是制动、脓毒症、高血糖、多器官功能障碍以及神经肌肉阻滞剂、皮质激素等药物的使用。临床研究发现，在ICU患者治疗中，进行控制机械通气16~18h就会造成膈肌废用性萎缩。所以，对ICU-AW防治不但是必要的，且时间紧迫。研究表明[3]，对ICU患者进行早期康复治疗可改善和恢复肌肉力量，控制肌肉萎缩，并可有效减少氧化应激及炎性反应，进而达到防治效果。

2.2降低谵妄发生率

ICU患者有较高的谵妄发病率，郭军辉等人研究报道[4]，ICU患者的谵妄发生率在69.7%左右。患者出现谵妄会延长机械通气和ICU治疗时间，且会增加病亡风险。谵妄的发生因素较多，主要和患者自身、医疗环境、疾病严重度、治疗方式方法等有关。研究证实，对ICU患者进行早期康复治疗可有效减少镇静药用量，改善患者认知功能，减少ICU治疗时间，进而降低ICU患者的谵妄发生率。国内学者对92例ICU患者进行临床研究[5]，早结果表明早期物理干预治疗可预防和减少谵妄发生，并可缩短持续时间2~3d。

2.3预防DVT发生

ICU患者病情较重，部分患者处于昏迷、意识障碍等状况，通常需要长期卧床、制动，再加上血管损伤、血高凝状态等影响，是深静脉血栓（DVT）主要高危人群。有研究表明，脓毒症患者早期（4~6d）是DVT的的高发期，即便在应用抗凝药物进行预防，DVT发生率也在3.0%~5.0%。陈爱清等人研究表明[5]，对ICU患者进行早期康复治疗，不但可改善骨骼肌力量，同时还能防治微血管功能障碍，改善下肢血回流，预防和减少DVT发生。

2.4预防呼吸机相关性肺炎发生

呼吸机相关性肺炎是ICU患者常见的并发症，不仅增加患者的疼苦，还对治疗预后产生很大的不利影响。对ICU患者进行早期康复治疗主要进行体位调整，通过重力作用让肺叶或肺段的深层气道分泌物更好的排出，再配合胸部物理干预治疗有助于痰液排出，进而改善上呼吸道环境，预防和控制呼吸机相关性肺炎发生。

2.5缩短机械通气时间

ICU患者因较长时间卧床，导致机体功能受损。早期康复治疗有助于改善机械通气患者的肺功能。有研究报道，ICU患者在进行早期床上被动锻炼的机械通气时间和ICU入住时间显著缩短。可以看出，早期康复治疗有助于缩短机械通气时间。

3.ICU患者早期康复治疗的开展时机

对于ICU患者早期康复治疗的时机当前临床上尚无统一标准。有学者认为，在患者送入ICU治疗24h后就可进行评估，确定是否可进行，主要评估患者的血压、呼吸、血循环及神经系统等情况，以掌握患者实施早期康复治疗存在的风险。诸多研究表明[6]，ICU患者如符合这几种情况可进行：（1）对外部刺激保持良好反应；（2）吸氧浓度（FIO2）≤60.0%，呼气末正压（PEEP）≤10cmH２O或者患者准备进行撤机；（3）不存在直立性低血压或不需要泵入血管扩张性药物。

如患者出现以下情况，则不宜进行早期康复治疗，具体表现为：（1）心率，超出年龄允许最高心率70%；静息状态下基础心率降低20%以上；心率在＜40次/min或＞130次/min；发生心律失常；使用新抗心律失常药物；（2）血氧饱和度，在88.0%以内；（3）血压，收缩压＞170mmHg或出现直立性低血压；平均动脉压＜65.0mmHg或＞110.0mmHg；新增加升压药物品类或者用量；（4）呼吸频率，＜5次/min或＞40次/min；（5）机械通气，FIO2≥60.0%，PEEP≥10cmH２O；发生人机对抗；采取控制通气；（6）其他状况，患者镇静或昏迷；患者出现显著躁动，需增强镇静用量，且处于昏迷状态；患者无法耐受治疗方案；患者拒绝配合治疗。

4.ICU患者早期康复治疗的方法

4.1治疗性锻炼

治疗性锻炼的早期康复治疗的主要方法，通常分为主动运动和被动运动两种，具体包括躯干活动、主动或被动阻力练习，肢体力量和功能训练，肢体关节被动活动、床上坐位、床边站立，协助行走等锻炼。通过相应适量的锻炼，有助于改善患者的肢体功能，减少致残，有效预防肌肉萎缩、关节畸形等发生。有学者提出，进行教育、体位护理、床上移动、迁徙练习等阶段性训练法，必须循序渐进，完成一个阶段训练后才可进行下个阶段训练。有报道对ICU脑卒中患者进行早期合理的运动有主要改善侧支循环轴突突触的联系，促进侧大脑半球运动功能代偿重组，发挥良性刺激效用。

4.2电刺激疗法

电刺激疗法的原理就是基于表面电极将低功率电脉冲传导给皮肤、肌肉，适用于无法开展康复训练的患者，有助于骨骼肌生长，改善肌肉力量。临床实践表明，该疗法不需患者配合，耐受性好，可在短期内改善ICU患者的骨骼肌代谢，保护肌肉功能，特别是适用于COPD、充血性心衰患者。另外，有研究报道，采用功能性电刺激ICU脑卒中偏瘫患者的伸肌群，可提升被激活肌群的肌电信号水平，改善腕、指等关节伸展的范围、有效缓解痉挛，进而有效改善上肢功能。功能性点刺激就是通过一定强度低频脉冲电流经预先所设的程序刺激一组或者多组肌肉，以诱发肌肉进行运动，进而达到改善或恢复肌肉功能的目的。

4.3其他疗法

除上述两组疗法外，近年来有学者提出诸多新的方法。有学者提出作业疗法，应用在机械通气ICU患者，可有效缩短镇静药使用时间和用量，减少机械通气时间。该疗法主要包括：（1）功能性作业治疗，主要是关节活动度、肌力增强、耐力等训练；（2）日常生活作业训练，主要是进食、穿脱衣、梳洗、如厕等训练；（3）自助器具应用作业训练。此外，有研究报道，对ICU患者早期进行脚踏车测力计锻炼，出院时的6min步行试验、股四头肌力量水平优于采取常规康复疗法的患者。

5.ICU患者早期康复治疗的安全性及预后

临床上部分学者会顾虑早期康复治疗中可能影响患者血流动力学的稳定性，会引起体内导管脱落、加重病情等情况，而造成以来事故，引起医疗纠纷。临床报道在应用循环测力仪进行锻炼时，有患者发生跟腱断裂。但大量临床研究表明，在采取针对性有效的保护措施下，带气管导管接受机械通气的ICU患者均可安全活动，监护仪器、生命支持设备等不会影响到早期康复治疗开展。有报道指出，ICU患者早期康复治疗引起的跌倒、引流管脱出、循环波动等并发症发生率在1.0%左右，且未发生气管导管脱出情况，未延长ICU治疗时间。此外，国内学习进行前瞻性研究，一共开展1400余次活动，主要有床边、自床上转到轮椅及协助行走等活动，不良事件次数也在1.0%以下，也未发生气管导管脱出。

胡莉等对重型呼吸衰竭患者进行随机研究表明[7]，早期康复治疗能够有效缩短机械通气时间，减少呼吸机相关性肺炎、肌肉萎缩等发生，减少住院时间。同时，有报道称对需体外膜肺支持呼吸的急危重患者进行早期康复治疗可减少肺移植术后的机械通气时间。此外，临床研究报道，个体化早期康复治疗可有效改善高位脊髓损伤患者神经转归，且有助于改善心肺复苏后患者远期预后。

6.结语

综上而言，ICU患者在治疗中易出现发ICU-AW、谵妄、呼吸机相关性肺炎等并发症，研究证实在合适时机对患者进行针对性早期康复治疗，不仅可预防和减少并发症发生，同时有助于促进患者机体功能恢复，改善预后。所以，对ICU患者进行早期康复治疗是可行、有效的，应纳入到ICU常规治疗中，但在治疗方法选择上还需根据患者时机情况确定。

参考文献：

[1]肖文秀.ICU病人早期康复的进展及现状[J].大家健康（学术版），2014，23：117.

[2]潘鹏飞，石卫华.重症监护病房早期康复治疗的研究进展[J].中国康复医学杂志，2015，04：411-414.

[3]陈爱清，杨亮，彭慧.ICU颅脑损伤术后患者早期康复治疗的安全性及疗效评估[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，19：2927-2929.

[4]郭军辉，徐磊，赵英，等.早期康复治疗对综合ICU患者近期预后的影响[J].中国医学创新，2016，02：129-132.

[5]陈爱清，陈妙霞，胡细玲.ICU脑出血非手术治疗患者早期康复治疗的安全性及疗效评估[J].中国医学创新，2015，21：31-33.

[6]于洋，张琳瑛，闫华.重型颅脑创伤早期康复治疗研究进展[J].中国现代神经疾病杂志，2014，06：548-551.

[7]胡莉，黄海燕.早期康复治疗预防重症监护病房获得性衰弱的研究进展[J].现代临床护理，2016，02：66-70.