胃癌术后早期肠内营养支持治疗的应用及护理

胃癌术后早期肠内营养支持治疗的应用及护理

刘静梅肖平

刘静梅肖平

[摘要]目的探讨胃癌术后早期肠内营养支持治疗的应用效果及护理研究。方法将65例实施胃癌手术患者，随机分为实验组(35例)和对照组(30例)，实验组术后早期使用鼻空肠管实施肠内营养(EN)，对照组通过中心静脉提供肠外营养支持(PN)。观察1周后，比较两组患者术后并发症发生率、血清营养学指标（血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）、平均住院天数及住院费用。结果两组患者术后血清营养学指标较术后第一天均明显改善(p<0.05)，但两组之间比较无差异。实验组术后并发症发生率、平均住院天数及住院费用均较对照组明显降低(p<0.05)。结论胃癌术后早期肠内营养(EN)支持治疗可避免肠外营养相关并发症的发生，降低进食后腹痛、腹胀等消化道并发症发生率，缩短平均住院天数，减少住院费用，优于肠外营养(PN)。

[关键词]胃癌肠内营养肠外营养应用效果护理

DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013.18.622

作者单位：621000四川绵阳,川北医学院附属第二医院

[作者简介]刘静梅（1977-），女，大学本科，川北医学院附属第二医院主管护师，主要从事临床护理及护理管理工作。

本文系四川省绵阳市卫生局科研课题（编号：2007013）。

TheApplicationandNursingofEarlyEnteralNutritionalSupportFollowingGastrectomy

Liujingmei,Xiaoping

(ThesecondaffiliatedhospitalofnorthSichuanmedicalcollege,Sichuan621000,China)

Abstract:ObjectiveToexploretheapplicationandnursingofearlyenteralnutritionalsupportfollowinggastrectomy.MethodsChoosing65gastriccancerpatientswhoarerandomlypidedintotwogroups,enteralnutritionalgroup(EN)(n=35),parenteralnutritiongroup(PN)(n=30);Nutritiveindex,theincidentofcomplication,thedurationandcostofhospitalizationwerecomparedbetweenthetwogroupsafteroneweek.ResultsTherewasnoobviouslydeferencebetweenthetwogroups(p>0.05).Theincidentofcomplication,thedurationandcostofhospitalizationoftheENgroupwaslowerthanPNgroup(p<0.05).ConclusionENcanavoidtheincidentofcomplication,reducethedurationandcostofhospitalization,whichisbetterthanPN.

Keywords:Gastriccancer;enteralnutritional;parenteralnutrition;effective;nursing

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，据统计胃癌占我国消化道恶性肿瘤的第一位。到目前为止，胃癌在临床上多采用以手术治疗为主的综合治疗，但有50%的胃癌病人在就诊时即存在不同程度的营养不良，使病人对手术及其他综合治疗方案的耐受性下降[1]，部分病人由于机体较长时间处于负氮平衡和营养不良状态，直接影响治疗方案的实施，并对远期生存产生不利影响。胃癌手术创伤较大，加之术中可能需要开展辅助治疗如靶向注射化疗、热灌注加强治疗等[2]，更对病人的营养状态提出了高要求。因此,加强术后营养支持是胃癌手术后治疗和护理中的重要环节，提供营养支持是胃癌患者术后治疗的重要措施，而早期肠内营养是其主要的发展方向。现将我院普外科近年来收治的胃癌患者行调节型双通道空肠代胃重建术后进行早期肠内营养的方法及护理体会报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料2010年12月-2012年5月，我院普外科收治并实施全胃切除、调节型双通道空肠代胃重建术的胃癌患者65例，其中，男32例，女23例，年龄35-75岁，均无代谢性疾病和肠道炎性疾病，术前分别经胃镜检查，病理学确诊为胃中下部癌。经充分术前准备后行根治性全胃切除、调节型双通道空肠代胃消化道重建术[3]，其中随机选择35例术后通过鼻空肠管提供早期肠内营养支持，30例通过中心静脉提供肠外营养支持。两组患者临床资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2材料与方法选择软质量硅胶材料的鼻空肠管，管长约130cm，直径2mm。所有患者均在术前将鼻空肠管经由鼻孔插入胃内，术中在消化道重建完成后由手术者将鼻空肠管拖至十二指肠降部以下。术后6—12h使用0．9％生理盐水250ml，经该管以12滴/分的速度缓慢输注。根据患者有无消化道不适症状如腹胀、腹痛、呕吐、呃逆等情况调节输注速度。若病人无严重不适表现，于术后24h开始实施肠内营养，选择瑞素（华瑞制药有限公司，500ml/瓶,国药准字H20020588）为早期肠内营养液，输入持续时间为5-7天，开始由500ml/d逐渐增加至2000ml/d,速度由20ml/h逐渐增加至120ml/h。在输注过程中，若患者出现腹胀、腹痛、呕吐、呃逆等不适表现，则采取减慢输注速度、调整输注浓度等措施，并进一步观察，如仍然出现上述不适症状，则停止输注肠内营养液，改为0.9%生理盐水250ml以50ml/h的速度输注，待24h-48h后再行输注。

1.3肠内营养护理

1.3.1严格执行无菌技术操作无菌技术操作对预防营养液的污染及相关并发症的发生有重要意义。由于危重病人对感染的敏感性和易感性比较大，因此在给予肠内营养的过程中更应严格强调无菌技术。瓶装肠内营养混悬液启盖前应用碘酒、乙醇消毒瓶盖周围以及启瓶器，鼻饲管与空肠营养管连接前应消毒营养管前端，暂停使用时管路接头处应使用无菌纱布包裹并固定，以保证输注系统的各环节不被污染。

1.3.2正确留置鼻空肠管鼻空肠管柔软易弯曲，对胃酸不敏感，不易刺激鼻腔或咽喉，管道末端圆滑，可防止胃肠道黏膜损伤，并有多个侧孔，避免管道阻塞，能够满足肠内营养的需要。妥善固定鼻空肠管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。固定时要留有余地，避免活动时不慎脱出。

1.3.3肠内营养液的输注根据患者的需求及术后恢复情况随时进行调整，因瑞素中含钠少，低钠或长期使用时应额外补充钠盐。术后6—12h经鼻空肠管滴注生理盐水无不适反应后，于术后24h便开始进行肠内营养液滴注，初始量以20ml／h、500ml／d速度及量给予，以后逐渐增加速度及量，输入时间为5-7天。在输入营养液前要认真按输人量计算输入速度，输入过快可引起患者腹胀、腹泻、恶心、呕吐；输入过慢又达不到治疗效果。肠内营养液给予的温度应当与肠内温度相适应，营养液应加热至38～40℃后输注，特别是在冬季环境温度较低，可用加热器加热。因营养液过冷可刺激肠管引起腹痛、腹泻等症状；过热易损伤肠道黏膜，引发肠道出血或肠道细菌易位从而造成感染。肠内营养液输注过程中应适当抬高床头30゜—45゜，且8—12h常规冲洗营养管1次或在每次输注营养液和药物前后冲洗营养管，以防止管道堵塞。输注过程中密切观察患者有无并发症及其严重程度，以便及时调整护理策略。

1.3.4心理护理及时与患者及家属沟通，告知留置肠内营养管以及术后给予肠内营养的重要性和必要性，讲解及示范配合要点。了解患者的生理变化和心理需求，对于出现的生理变化及时给予医学干预，而心理需求则根据患者文化程度、理解能力给予心理支持，取得其配合，严防因患者自觉不适而自行拔管。

1.3.5加强基础护理由于大多数病人经鼻腔置管后呼吸方式的改变，导致口腔及舌粘膜干燥，且由于缺乏食物对口腔腺体的刺激使得唾液分泌减少，因此为了防止口腔粘膜的干燥、破溃、感染，给予肠内营养期间的病人口腔护理应达2次/日，并注意检查病人口腔内是否有小的伤口并及时处理，防止发生口炎性腹泻。由于胃管的刺激会造成的病人咽部不适，加之术后伤口疼痛、年老、体质虚弱的影响，病人不敢或不愿配合咳嗽、咳痰，容易发生术后肺部并发症。因此病人肠内营养期间应积极协助病人翻身、扣背，指导病人深呼吸及有效咳痰的方法，并应用祛痰药物给予雾化吸入。

1.4统计学处理所有计量资料均用(均数±标准差)表示，实用SPSS13.0统计软件，两组内及组间比较均采用随机设计t检验，p<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

实验组35例患者于术后24h开始肠内营养液输注，11例出现腹胀、腹痛等不适表现，通过减慢输注速度、调整输注浓度后，9例患者得到缓解，继续输注，2例患者出现严重腹痛、腹泻，予以减慢输液速度，降低浓度，改为间断输入逐渐加量等方法后症状虽有好转，但仍然不能坚持，故停止使用。本组中共33例患者完成肠内营养，占94.2%，无肠漏等严重并发症发生。对照组30例患者于术后24h内开始经中心静脉输入肠外营养液，1例出现气胸，1例出现深静脉血栓，2例出现中心静脉导管感染。

实验组33例完成肠内营养液输注患者术后5-7天开始进食后均未再出现相关消化道不适表现，并发症发生率为0；对照组30例患者术后5-7天开始进食后有20例出现腹痛、腹胀、腹泻、呕吐等消化道不适表现，影响进一步进食，并发症发生率为66.7%。

实验组与对照组患者术后1周复查（血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）等指标较术后第一天均明显改善，但两组之间无显著差异。实验组患者平均住院天数及住院费用均低于对照组患者，比较有显著差异。两组患者术后营养指标、平均住院天数及住院费用比较。结果如表1、表2

表1两组患者术后营养指标比较

两组间比较差异无显著(P>0.05),组内比较差异显著(*P<0.05)

表2两组患者平均住院天数及住院费用比较

两组间比较差异显著(*P<0.05)

3.讨论

传统观念上胃肠手术病人，通常要待肛门恢复排气、排便后才能进食，近年来多项研究表明消化道术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主，只要手术前患者小肠功能正常，对术后小肠运动和吸收功能不至于引起大的改变，这给胃切除术后早期实施肠内营养提供了理论依据。早期肠内营养有利于胃肠道功能与形态的恢复，食物刺激有助激活肠道神经内分泌系统，可增进肠黏膜和门静脉系统的血流，促进肠道激素的合成和释放，调节胃、胆、胰分泌，促进胃肠蠕动和粘膜生长，维持肠道及机体的免疫功能，减少肠道细菌易位[4][5]。肠内营养给予过程中要充分重视早期肠内营养输注过程的一些细节，遵循输入量循序渐进递增，速度由慢至快，浓度由稀到浓的原则，使肠道能更好的适应，减轻病人的不适[6]。正确调整肠内营养液输注速度和控制肠内营养液输入量是防止腹痛、腹胀、腹泻等消化道不适症状发生的有效手段[7]。

近年来，我科在胃癌根治性切除手术基础上，全面开展了针对手术后肿瘤微转移、微残留的术中靶向注射化疗、热灌注加强治疗等措施，这些措施一方面减少了肿瘤术后复发的几率，延长了生存期，但另一方面化疗药物增加了对局部组织器官的化学刺激，从而增加了局部炎性反应，使术后患者的胃肠功能恢复时间延长。因此，我们在早期肠内营养输注过程中充分重视肠功能恢复延迟的问题，加强护理监护，一旦出现腹胀、腹痛等消化道不适症状，则立刻调整输注速度、浓度或者酌情停用，以使其适应肠道恢复过程中的病理生理学改变。

本实验组在术后24h即通过鼻空肠管实施肠内营养支持治疗，避免了肠外营养相关并发症的发生，降低了进食后腹痛、腹胀等消化道并发症发生率，缩短了患者平均住院天数，减少了患者住院费用，这充分说明胃癌术后早期肠内营养的应用是利于患者术后恢复的良好手段，早期肠内营养支持安全、有效。

在肠内营养实施过程中，护士精准的临床观察和细致周到的护理措施是利于肠内营养有效实施，减少肠内营养支持过程中患者不适反应的重要组成部分，其有助于肠内营养实施的护理方法值得在临床推广应用。

参考文献:

[1]陈淑凤.早期肠内营养在胃癌根治术后患者的应用[J].齐鲁护理杂志,2010,16(10):40.

[2]姜淮芜.进一步开展胃癌围手术期加强治疗[J].现代医药卫生杂志,2008,24(10):1423-1424.

[3]肖仕明,姜淮芜,陈进等.全胃切除改良空肠间置法胃肠道重建[J].中国现代普通外科进展,2006,9(2):120-121.

[4]李元新,黎介寿.肠内营养支持的进展[J].江苏临床医学杂志,2002,6(2):92-93.

[5]刘丽珍,李丽萍.肠内营养的临床应用研究及护理[J].中国现代药物应用,2012,6(5):92-93.

[6]肖喜春.免疫肠内营养支持对危重患者细胞免疫功能及并发症的影响[J].中国医药导报,2009,6(16):20-22.

[7]庚雪琴.肠内肠外联合营养支持在胃肠手术的应用于护理[J].中国误诊学杂志,2009,9(32):7860-7861.