8例复杂部分性癫痫行迷走神经刺激术患者的围手术期护理

8例复杂部分性癫痫行迷走神经刺激术患者的围手术期护理

杨帆刘向芳苏旭凤

[摘要]总结8例行迷走神经刺激术癫痫患者的围手术期护理。术前监测血药浓度，逐渐停止使用中药及中成药；观察患者发作频次、类型、发作时间等；做好患者及家属的心理护理；指导患者掌握有效咳嗽、缓慢吞咽方法；术后积极预防早期癫痫发作；观察切口局部情况；做好用药指导及饮食护理；术后2周开机，行迷走神经刺激治疗，动态观察患者癫痫发作情况及不良反应，指导其掌握手控磁铁的使用方法。本组8例患者均康复出院。

[关键词]难治性癫痫迷走性神经刺激围手术期护理

DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2015.36.14

作者单位：100048，北京市海淀区，解放军总医院第一附属医院

作者简介：杨帆（1982—），湖南人，解放军总医院第一附属医院主管护师，护士长；

刘向芳（1985—），山东人，解放军总医院第一附属医院护师；

苏旭凤（1984—），江西人，解放军总医院第一附属医院护师。

癫痫是一种常见的、反复发作且发作时间无法准确预知的高风险性慢性功能神经疾病，我国发病率为5‰—10‰。自1970年以来，国际多种抗癫痫药物问世，但仍有1/3患者无法通过药物有效控制癫痫发作，约50%患者伴随明显的不良反应，如嗜睡、共济失调、注意力分散等。各种手术治疗方法已被广泛运用于癫痫专科，如大脑皮层热灼术、癫痫灶切除术、胼胝体切开术、大脑半球切除术等，但对于无法确定致痫灶的弥漫性双侧半球放电或顽固复杂部分性发作等药物难治性癫痫，则无法选择以上术式[1-2]。

20世纪90年代，研究者发现实验性迷走神经刺激（VagusNerveStimulation,VNS）对癫痫发作和发作同期的棘波有明显抑制作用。1997年，美国FDA正式批准VNS作为12岁—60岁难治性癫痫患者的主要辅助治疗[3]。2013年6月至2015年6月，我科对8例复杂部分性癫痫患者实施了迷走神经刺激术，即神经控制系统（NeurocyberneticProsthesis,NCP）植入术。本组未出现明显术后并发症及不良反应，现将护理方法报道如下。

1临床资料

本组共8例，男5例，女3例，年龄14—58岁，平均33.8岁。均经长程128导视频脑电图检查及头部磁共振检查确诊为复杂部分性癫痫，其中，2例为症状性癫痫。术前评估排除心肺等重要脏器功能不全，颈部及胸部皮肤未接受放射线治疗，无妊娠期女性，符合迷走神经刺激术指征。本组术后1—2d恢复胃肠功能，可搀扶下地活动，持续给予抗癫痫药物治疗。7—10d切口拆线，生命体征无异常，仅1例出现左侧肢体频繁抽搐，给予药物控制。

2手术方法和效果

本组均在全麻下插管成功，固定头托后头偏向右侧。常规消毒、铺单，选择左侧颈部乳突至胸骨柄连线中点及左侧锁骨下各一4cm手术横切口。步骤1：切开颈部皮肤及皮下脂肪，充分止血、固定皮瓣，用弯钳钝性分离颈部肌肉达颈动脉鞘，切开颈动脉鞘，可见迷走神经，用软线环绕迷走神经将其提起，将电极环绕神经固定。步骤2：左侧锁骨下切开皮肤，钝性分离皮下脂肪，将脉冲发生器置入，并用隧道针自颈部切口插到锁骨下切口处，穿过导线连接脉冲发生器。步骤3：确保脉冲发生器初始参数和导线连接状态准确无误。本组术后给予抗炎、止血、抗癫痫、脱水治疗，术毕均未出现出血、切口感染、皮下积液等并发症，仅1例于术后2d出现一过性左侧肢体频繁抽搐，给予药物控制后好转。我们于术后2周为患者开机，由低到高设置电刺激频率、开机时间、脉冲宽度等参数，直到患者适应为止。本组均一次性调试成功，观察1-2d后出院，3例患者出现短暂颈区轻微麻木，未出现声音嘶哑、吞咽障碍、恶心等严重不良反应，无继发性癫痫发作，心肺功能无异常，抗癫痫药物血药浓度无影响。

3护理

3.1术前护理

3.1.1用药指导

为了使患者的血药浓度达到稳态、安全、有效的水平，我们严格遵守由国际抗癫痫联盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy,ILAE）提出的规范化癫痫用药理念，由低级（A级）至高级（E级），由单一到多重为患者调整合理的用药方案【4】。同时，告知患者及家属逐渐停用中药及含有中药成分的药品，监测血药浓度，根据结果及时调整西药的剂量，使血药浓度达到安全水平。

3.1.2心理护理

VNS治疗的费用相对昂贵，平均为8—13万元，加之难治性癫痫患者病程长、发作类型复杂，对患者及家属均易造成心理负担，术前常表现为焦虑、多疑、不信任等不良情绪。因此，我们术前对患者给予正性鼓励，暗示他以轻松的心态应对手术，会达到远期的满意疗效。同时，安慰家属，明确告知有可能出现颈区不适感、声音改变等不良反应，但均为可逆性，使其放心。

3.1.3充分做好术前准备

除执行术区备皮、抗菌素过敏试验、禁食水、少油腻少渣饮食等常规术前准备外，为了避免或减轻术后不良反应的发生，我们于术前1d指导患者练习缓慢有效的吞咽动作，即口含一口温水，默数3—4s，感知水逐渐经过口腔、悬雍垂、咽后壁再缓慢吞咽。同时，指导患者做胸式深呼吸和有效咳嗽，并告知家属如果察觉患者声音发生变化不要恐慌，只需少量多次饮用温开水，多食用富含维生素C的蔬菜瓜果，即可减轻或消除副作用。

3.2术后护理

3.2.1预防早期癫痫发作

术后给予持续低流量吸氧，降低大脑耗氧量，4h后患者可取半卧位，如已排气，可少量饮水。由于术前长时间禁食水，未服用抗癫痫药物，我们于术后4h以内给予400—800mg注射用丙戊酸钠静脉壶入，并给予生理盐水500ml+注射用丙戊酸钠800—1200mg以24ml/h持续静脉泵入，以迅速稳定血药浓度，预防术后早期癫痫发作。术后2d开始口服CBZ、SVT、TPT、OBZ等抗癫痫药物，术后3d停用注射用丙戊酸钠，给予长期口服抗癫痫药物治疗。

3.2.2病情观察

因迷走神经与颈静脉、颈动脉解剖关系紧密，术中稍有不慎，有可能导致出血。术后24h内，我们须严密监测患者的生命体征，每小时观察患者意识及瞳孔，关注有无烦躁、癫痫发作、面色苍白、血压下降等低血容量性休克指征，并给予预防性止血、抗炎、抗癫痫、脱水等支持性治疗。

3.2.3切口的观察与护理

迷走神经在心室分布密度较低，且左侧迷走神经与心室关系密切，所以刺激左侧迷走神经不易引起心脏并发症。本组患者于左侧颈区、左侧锁骨下各有一处切口，分别埋置NCP的电极和脉冲发生器。脉冲发生器的供能系统为氧化亚硫酰电池，密封于钛匣内，尽管具有生物相容性，但材质较硬，皮下可触及。我们要求护士每班要观察切口周围有无红肿、热、痛等炎性反应，观察局部有无异常隆起或皮下积液，并将观察结果详细记录、认真交接。同时，叮嘱患者和家属该部位应避免长时间挤压或剧烈撞击。本组切口均为7—10d拆线，未出现不良反应。

3.2.4副作用的观察与护理

迷走神经是行程最长、分布最广的颅神经，它与舌咽神经、副神经经颈静脉孔一并出颅，因此，单纯迷走神经损伤很少见。尽管术中缠绕在迷走神经上的可调节螺旋形电极可缓解机械性张力，但因牵拉、水肿等因素，术后仍有可能出现一过性舌咽神经功能障碍，如同侧软腭麻痹、饮水呛咳、声音嘶哑等，严重者甚至失声、吞咽障碍。因此，我们于术后72h内及开机后24h内均密切观察患者发音、吞咽等情况。本组仅2例患者开机后感觉颈区电流麻木感较强烈，经心理疏导后逐渐适应，均未出现上述严重副作用。

3.2.5指导使用手控磁铁及病情监控手册

NCP系统主要配件包括：脉冲发生器、刺激电极、编程系统及软件、手控磁铁。本组均于术后2周，请工程师通过编程系统软件为患者开机，并调试至合适的刺激参数，脉冲发生器的输出电压<14V，不会造成组织损伤，其内部天线接收编程信号后，按照设置的频率间断释放电流刺激迷走神经，达到抑制癫痫的目的。

特制的腕式手控磁铁形状像手表，我们指导患者戴于右手腕，并告知患者在感知即将癫痫发作或已出现发作初期，立即将手控磁铁置于脉冲发生器位置1秒，方可额外启动刺激一次，有效控制发作。如将手控磁铁置于脉冲发生器位置5秒以上，则可终止电刺激。其次，我们告知家属要坚持每日评估患者的用药情况、癫痫发作情况及不适感，并将数据详细记录于监控手册，为复查时提供依据。此外，告知其治疗期间，应避免行MRI检查，以免导致电极过度产热而损伤组织。本组开机调试参数后，观察2d，患者及家属均熟练掌握手控磁铁的使用方法及监控手册的记录要求。

4小结

迷走神经刺激术（VNS）近年来多应用于难治性癫痫，是一种安全可靠的神经微创手术。它具有创伤小、远期疗效肯定、利于疾病自我监控等优势，极少出现治疗效果不理想。约15%—35%患者可能出现声音嘶哑、吞咽困难、恶心、面瘫、心悸等不良反应，一旦适应电刺激频率后均可逆转，无长期副作用[5-6]。通过术前做好心理护理和预防性护理措施，训练深呼吸、有效咳嗽、缓慢吞咽动作，可减轻或避免不良反应的发生。术后通过指导患者规范用药，合理膳食和作息，正确使用手控磁铁和监控手册，可达到良好的疾病自我监控状态，实现癫痫健康管理，促进患者早日痊愈。

参考文献：

[1]韩劲松，陈炳恒.迷走神经刺激术控制癫痫发作[J].中国医药导刊，2000，2（2）：41—43.

[2]刘玉玺，李正中，鲍民生等.迷走神经刺激术治疗五例顽固性癫痫及其随访研究[J].中华神经外科杂志，1997,30（2）：106—109.

[3]刘扬，高旭光.迷走神经刺激术与难治性癫痫[J].中国康复理论与实践，2005,11（7）：561—562.

[4]杨莉，齐晓莲.抗癫痫药物治疗临床医师指导手册[M].北京：人民卫生出版社，2011:369—412.

[5]欧阳辉，邱炳辉，漆松涛等.迷走神经刺激术治疗顽固性癫痫1例报告[J].中国微侵袭神经外科杂志，2001,6(2)：121.

[6]周小东，刘知源，石建喜等.经颅重复磁刺激术与迷走神经刺激术治疗难治性抑郁症现状[J].华中国防医药，2009,21（4）：32—34.