应用德尔菲法和层次分析法建立中西医结合整体康复模式的研究

应用德尔菲法和层次分析法建立中西医结合整体康复模式的研究

韩振翔叶颖周一心王杰宁*

作者单位：上海市第七人民医院

DOI：10.7504/nk2016010203中图分类号：R587.1文献标识码：A

摘要：［目的］探索中西医结合康复模式的主要内容和评估要点，建立中西医结合康复评估体系。［方法］在文献回顾和开放性访谈的基础上，初步拟定评估体系，形成专家咨询问卷，应用2轮德尔菲法对评估体系进行修改，应用层次分析法确立权重。［结果］确立中西医结合康复模式5个一级指标和24个二级指标。［结论］建立的中西医结合康复模式，为进一步进行相关研究提供了基础。

关键词：中西医结合康复；评估体系；德尔菲法；层次分析法

TheStudyofrehabilitationmanagementstyleofChinese-westernmedicinebyusingDelphimethodandanalyticalhierarchyprocess

JieningWang,YixinZhou,ShuDiao,WeiXia,ZhenxiangHan

ShanghaiSeventhpeople’sHospital

Abstract:Objective:ToprobeintothemajorcontentofrehabilitationmanagementstyleofChinese-westernmedicineandtoconstructassessmentsystem.Metods:Onthebasisofliteraturesreviewandopeninterviews,theevaluationsystemwasmadepreliminarilyandexpertsconsultationquestionnairewasformed.TworoundsofDelphimethodwereusedtomodifytheformedevaluationsystemandanalytichierarchyprocesswasusedtoestablishweight.Results:Endowmentneedsassessmentsystemincluded5one-gradeindicatorsand24two-gradeindicators.Conlusion:FormedrehabilitationmanagementstyleofChinese-westernmedicineandtoconstructassessmentsystemprovideafoundationforfurtherresearches.

Keywords:rehabilitationmanagementstyleofChinese-westernmedicine,assessmentsystem,Delphimethod,analytichierarchyprocess

上海已经进入老龄化社会（第六次人口普查数据显示2010年上海常住人口中65岁及以上人口是233.13万人，占人口比重10.1%，）。同时根据第二次全国残疾人抽样调查，上海残疾人占总人口的比例为5.29%，据此推算2300万常住人口有超过100万残疾人；随着经济社会的发展和人口老龄化，残疾人比例在逐步升高。此外因工伤、交通事故等意外伤害危及年轻人群，心脑血管疾病、肿瘤等危及中年人群。随着人口老龄化日益严重，老年人因生理机能衰退，脑血管病、骨关节退行性等老年性、致残性疾病的增加，社会对康复的需求逐年增加，康复医学发展是当前重大需求和关切[1－3]。探讨在现代康复研究的基础上，发挥中西医结合特色，补充和丰富现代康复医学，降低康复成本；保证康复的持续性、有效性和科学性，使医疗资源、社会资源得到合理分配使用，具有一定的现实意义。本研究在文献检索和专家访谈的基础上，通过德尔菲法对方案进行修订，为进一步进行相关研究和发展中西医结合康复事业提供参考。

1.资料与方法

1.1评估体系的构建

在维普资讯-中文科技、社科期刊数据库中，以“康复”、“干预”为关键词对2003－2013年的相关文献进行检索，同时收集相关卫生政策法规文件。确定了“中西医结合”、“康复”、“整体观念”和“体系”为本研究的理论基础。在理论基础的指导下，采用开放式访谈的方法，以“您对康复有哪些需求？”，“您认为需要中西医结合康复吗？”，“您认为目前康复治疗有什么不足？”等为问题对从事医院康复专业的实际工作者（包括医生、护士及科室管理人员）进行访谈。对访谈结果进行整理，保证问卷无效率<5%，参考国内外相关量表，经研究小组讨论，初步建立评估体系的理论框架：一级指标6个，二级指标30个。

1.2咨询专家的确定

专家遴选标准：①从事残联、卫生行政部门、康复医学院、医院管理工作7年以上；②具有中级及以上职称；③拥有本科或以上学历；④全程配合参加本研究的咨询。本研究纳入了包括来自上海中医药大学、同济大学、龙华医院、岳阳医院、阳光康复中心、2家社区卫生服务中心共计21名专家。

1.3咨询工具与方法

本研究在文献检索及专家咨询的基础上，设计咨询问卷，包括专家基本情况、对本研究的熟悉程度、专家自评判断依据和指标评价问卷。其中，专家对研究问题的熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉，分别赋值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。判断依据包括4个维度：理论分析、实践经验、同行的了解、直觉，每个维度根据对专家判断影响程度的大小分为大、中、小3个层次，分别赋值为：理论分析（0.3、0.2、0.1），实践经验（0.5、0.4、0.3），直觉（0.1、0.1、0.1），同行了解（0.1、0.1、0.1）。指标评价问卷按照Likert5级评分法分为5个等级：5分=非常重要，4分=比较重要，3分=一般，2分=不重要，1分=完全不重要[4]。由专家对重要程度打分，同时请专家提出修改意见。

采用直接发放纸质文件和发送电子邮件的方法进行函询。咨询前向专家简要介绍本研究的基本情况、研究目的和需要专家做的工作。根据第1轮的函循结果，课题小组对问卷进行修改，制定第2轮咨询问卷。经过2轮德尔菲法专家咨询，专家意见趋于一致。

1.4条目的筛选

2轮专家咨询后，本研究的条目筛选要求：重要性赋值均数＞4.0分，变异系数＜0.30。同时结合专家的建议，经课题组评议后对条目进行增加、删除和修改。

1.5层次分析法

采用Saaty1-9标度法[5]，依据一级指标对于目标影响程度的大小，设9个标度。1分＝同等重要，3分＝略为重要，5分＝基本重要，7分＝确实重要，9分＝绝对重要，2分、4分、6分、8分等级表示在两个相邻等级之间。专家根据经验赋值，依据结果确立一级指标判断矩阵。同时确立二级指标的判断矩阵，分别计算一级指标权重和二级指标相对于一级指标的权重。

1.6统计学处理

数据使用Excel录入，SPSS18.0进行统计分析。采用频数、构成比等进行描述性分析，计算各指标的满分率、均数和标准差。计算专家的积极性、权威系数和协调程度等指标，并进行协调系数显著性检验。

2.结果

2.1专家积极性

本研究共进行两轮函询，第一轮发放问卷21份，回收有效问卷19份，有效回收率为90.5%。第2轮发放问卷19份，回收有效问卷18份，有效回收率为94.7%。同时第1轮函询18位（85.7%）专家提出文字性建议；第2轮函询中有15位（83.3%）专家提出文字性建议。

2.2专家权威程度

专家的权威程度系数（Cr）为专家判断依据系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）的算术平均值。公式为:Cr=（Ca+Cs)/2。根据调查统计结果，本研究专家的判断依据系数为0.84，熟悉程度系数为0.86，专家的权威程度系数为0.85。

2.3专家意见集中程度

专家意见的集中程度用重要性赋值均数来表示，第1轮函询中，评分在4.5分以下的指标有15个。依据专家对条目的重要性进行评分，结合专家文字性建议对方案进行修改，进行第2轮函询。第2轮函询在4.5分以下的指标有1个。

2.4专家意见协调程度

通过计算Kendall协调系数（Ｗ）了解专家意见的协调程度。本研究通过2轮咨询的协调系数及其显著性检验结果见表1。

表12轮咨询的Kendall协调系数

2.6层次分析法

通过对指标的判断矩阵进行一致性检验，判断各级指标的权重系数是否被接受。一级指标判断矩阵的一致性指标（CI）为0.006，一致性比率（CR）为0.007，二级指标判断矩阵的一致性指标为0.005，一致性比率为0.008。CI和CR值均＜0.10，权重系数可接受。

3.讨论

3.1研究方法的科学性与可靠性

本研究采用德尔菲法和层次分析法进行研究，德尔菲法创建于20世纪50年代，是系统分析法在意见及价值判断领域的一种有益延伸，是一种常用的构建指标体系进行综合评价的方法。层次分析法[6]是美国匹兹堡大学教授TLSatty于20世纪70年代提出，是一种对复杂现象进行系统化、模型化、数量化的主观赋值方法，可用于横向比较和不同时期的纵向比较。德尔菲法和层次分析法相结合称为Delphi-AHP法，是一种目前常用的用于群体决策的方法。Delphi-AHP法主要利用专家个人对研究问题的主观判断，将需要研究的复杂问题进行定量和定性相结合的分析。它能充分发挥各位专家的经验和知识，集思广益，同时又能避免受到个别权威的意见的影响，是一种科学的理论。本评估体系以Delphi-AHP法这一科学理论为指导，充分考虑了康复医学的需求的共性和不同情况需求的特殊性。评估体系层次清晰，结构完整，权重适当。

本研究采用德尔菲法进行了两轮专家咨询，对方案进行修订。函询中，第1轮、第2轮咨询的专家积极系数分别为90.5%和94.7%，多数专家在函询中给出文字性建议，表明专家的积极性较高。一般认为权威程度系数≥0.7为可接受信度[7]，本研究中专家权威系数为0.850，表明专家的权威性较好。在第2轮函询中，专家意见协调系数经检验具有统计学意义，表明专家意见的协调性较好。因此，认为本研究的结果是可取的。

3.2康复医学是以恢复受损功能为目标，借助于各种康复治疗和训练手段，促使各种原因导致身心功能障碍的伤病患者和残疾者在身体上、心理上和社会上的功能得到尽可能多的恢复，提高其生活质量，帮助患者回归社会的临床专科。重视和加强康复服务能力建设,是国家经济发展、社会文明进步的标志之一,对于改善民生，维护弱势群体尊严，促进社会和谐稳定意义重大。

2009年至今，政府一直积极推动康复医疗服务体系的建设[8－12]，对康复医学科的设置、各级各类机构康复功能定位、康复专业人才培养等方面作了明确要求，以指导和落实相关工作。2009年中共中央国务院印发《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出“注重预防、治疗、康复三者结合”。2011年，卫生部结合“十二五”时期卫生部工作重点，出台了《建立完善康复医疗服务体系试点工作方案》，提出从康复机构功能定位、康复医疗服务体系建设、服务能力提高、转诊制度建立和良好试点环境的创建五个方面开展工作，并开始在全国14个省(区、市)46个城市（城区）开展康复医疗服务体系建设试点。印发《卫生部办公厅关于确定康复医疗服务分级医疗双向转诊试点重点联系城市》，对其中6个重点联系城市试行双向转诊。又相继出台《综合医院康复医学科基本标准(试行)》和《康复医院基本标准（2012年版）》，对康复科室设置、床位、人员、设备、建筑面积等建设要素提出明确要求。虽然经过3年的重点学科群的建设，以第七人民医院为核心的中西医结合康复医学学科群立足于外高桥地区的社会、经济特点和康复基础，初步形成了以七院康复医学部为一级康复、沪东医院和浦南医院为二级康复、外高桥地区社区卫生服务中心为三级康复的中西医结合区域性三级康复服务体系。但是目前上海市康复医疗事业存在人员结构不合理，人才匮乏，人员数量不足且保障机制缺乏，职业吸引力不足，人员流出率较高，康复医师资质偏低，康复人员缺乏系统的专业培训，服务能力有待提高，团队松散战斗力涣散，三级网络建设呈现中间独大，早期干预缺乏，三级转诊不畅等诸多亟待解决的问题。下一步研究主要是利用中西医结合整体康复评估体系进行大规模的预评估，对评估结果进行信、效度检测，并进行因子分析，使中西医结合整体康复评估体系更加科学、实用。

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