Pilon骨折切开复位钢板内固定的围手术期的处理疗效分析

Pilon骨折切开复位钢板内固定的围手术期的处理疗效分析

龚万和吴锦华黄伟保赟孙清海冉海兵胡春

龚万和吴锦华黄伟保赟孙清海冉海兵胡春艳

【摘要】目的探讨Pilon骨折切开复位支撑、锁定钢板内固定18例围手术期的处理疗效分析。方法自2009年1月至2015年12月采用锁定钢板治疗Pilon骨折18例，并对所有病例进行预防性植骨填塞。结果本组手术时间平均110.2（75—175）min，17例患者获得术后8个月以上的随访，1例患者获得术后3月随访，17例患者均获得骨性愈合，骨折愈合平均时间16（8—18）周，无切口感染、骨不连、内固定松动断裂等并发症发生；术后1年AOFAS评分平均90分，AOFAS评分：优10例，良5例，可3例，优良率83.33%。结论采用支撑、锁定钢板治疗Pilon骨折，具有早期功能锻炼、早期负重等优点，临床疗效满意，因此解剖、锁定钢板内固定治疗Pilon骨折是十分可靠的。

【关键词】Pilon骨折；围手术期；支撑钢板；锁定钢板

Pilon骨折早由法国放射科医师destot命名；Pilon骨折常由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的胫骨远端骨折，常合并关节面损伤、腓骨下段骨折和韧带损伤。自2009年1月至2015年12月采用锁定钢板治疗Pilon骨折18例，取得满意疗效，报道如下：

资料与方法

1．一般资料

本组18例，男13例，女5例；年龄45-69岁，平均56.4岁，开放性骨折8例（3例有关节开放性损伤），闭合性损伤10例；合并腓骨下段骨折14例。致伤原因：滑倒扭伤4例，交通事故伤8例，高处坠落伤6例。合并糖尿病3例，肺功能轻度损害1例，ST-T改变3例。钢板统一用德克拜尔公司生产的支撑、锁定钢板。

2．术前处理

所有患者均急诊行骨折手法复位、跟骨牵引、抬高下肢和冰敷。对开放性损伤骨折患者行清创缝合，使其变为闭合性骨折，清创后加强消炎、消肿。完善术前各项检查，术前踝关节正侧位、外旋斜位、踝关节CT三维重建等常规检查，将糖尿病患者血糖控制在8mmol/L左右，肺功能损害术前练习吹气球，以改善肺功能，ST-T有改变的患者给予扩张冠脉血管。待踝关节周围肿胀基本消退，皮肤褶皱试验（+）后再行手术治疗。

3．手术方法

采用腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉，取偏健侧卧体位或俯卧位，患肢驱血后，大腿根部上止血带，合并有腓骨骨折者患者均先行腓骨骨折切开复位；然后根据胫骨下段骨折情况可选择三种手术入路（前方入路、后外侧入路、后内侧入路）。手术方法一即前方入路：沿胫骨下段内侧嵴或外侧嵴做15-20厘cm长的切口，切口可延长至内踝或外踝方向(如已行皮瓣转移的部位应避开皮瓣及蒂部)，注意勿分离皮下组织，直达骨质，切开并完整剥离内侧面的骨膜，不剥离或少许剥离骨折端前、外侧的骨膜，清除骨折间的组织。粉碎的骨折块使用克氏针或螺丝钉临时固定，使之变为简单骨折并复位，将胫骨远端内侧锁定钢板(德克拜尔公司)置于胫骨内侧面，或胫骨远端外侧锁定钢板置于胫骨外侧面，调整钢板位置使之与胫骨远端贴服，螺丝钉固定，并尽量缝合剥开的骨膜覆盖钢板，形成生理屏障。术中切开时须注意保护大隐静脉和隐神经，尽量避免损伤。所有病例内固定同时行人工骨或自体松质骨充分植骨，充填骨髓空腔及骨缺损区。手术方法二即后外侧入路：后Pilon骨折合并有腓骨骨折者取后外侧入路，既可固定腓骨骨折,也可固定后Pilon骨折。先从腓骨后缘与跟腱外侧缘连线的中点处作长8-10cm长的切口，逐层切开，注意保护好腓肠神经。先从腓骨长短肌与皮下组织间隙进入，显露腓骨骨折端，复位固定腓骨，再从拇长屈肌与腓骨长短肌间隙进入，显露后踝骨折块，直视下复位并使用克氏针临时固定，C型臂透视复位良好，予支撑锁定钢板固定。手术方法三即后内侧入路：Pilon骨折合并有内踝骨折，采用前内侧或后内侧入路，从内踝后缘与跟腱内侧缘连线的中点处作切口，远端斜向内踝下方，长8-10cm。逐层切开，松解胫后肌腱鞘，打开踝管处的屈肌支撑带，向后牵开肌腱及血管神经束，显露Pilon骨折块，直视下复位并使用克氏针临时固定，C型臂透视复位良好，予支撑锁定钢板固定。内踝骨折根据情况用空心拉力螺钉、可吸收螺钉或克氏针固定。术后石膏外固定3-6周。

4．疗效评价

骨折复位情况参照Burwell-Charnley放射学评价标准[1]，采用AOFAS踝-后足评分系统[2]评估踝关节功能。

结果

患者切口一期愈合17例，同种异体骨排异反应1例，无切口深部感染、骨髓炎等，17例患者获得术后8个月以上的随访，1例患者获得术后3月随访，一例骨折延迟愈合，随访期间未见内固定松动或断裂（图1、2、3），采用AOFAS评分AOFAS评分：优10例，良5例，可3例，优良率83.33%。

讨论

pilon骨折一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，常合并有腓骨下段骨折（约75%-85%）和严重软组织损伤。pilon骨折常由高能量暴力损伤所致，踝部周围软组织损伤严重。而老年pilon骨折常常由低能量暴力损伤所致。其经典分型有Ruedi-Allgower分型及AO/OTA分型[3],根据关节面和干骺端移位和粉碎程度将pilon骨折分为3型：Ⅰ型：单纯的胫骨远端骨折，移位较小，无踝关节脱位；Ⅱ型：经关节面的胫骨远端骨折，有明显的踝关节脱位，无关节面的粉碎性骨折和塌陷；Ⅲ型：经关节面的胫骨远端骨折，有踝关节脱位，关节面为粉碎、毁损，关节面粉碎性骨折移位及粉碎程度较严重。AO分类法：A型：未累及踝关节的胫骨远端骨折（A1型：单纯的胫骨远端骨折，A2型：粉碎性胫骨远端骨折，A3型：严重的粉碎性胫骨远端骨折）；B型：骨折累及踝关节面的胫骨远端骨折，B1型单纯的经关节面劈裂骨折；B2型：经关节面劈裂骨折伴有轻微的压缩骨折；B3：经关节面的劈裂骨折，后踝有大块的游离骨折块）；C型：骨折线累及踝关节面并且伴有干骺端骨折的胫骨远端骨折（C1型：单纯关节面和干骺端骨折，C2型：单纯关节面伴有干骺端粉碎性骨折，C3型：关节面和干骺端粉碎性骨折）。pilon骨折一直是下肢骨折中治疗的难点，该类型骨折由于特殊的解剖部位，骨折处软组织薄弱，血供差，术后切口感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合或骨不连等并发症发生率较高。本组病例术前准备充分，受伤1-2周，待手术部位水肿消退出现皮肤褶皱后行骨折切开复位钢板内固定术，术后切口皮肤无坏死、感染，仅1例发生同种异体骨排异反应，给予糖皮质激素抑制排异反应，按期出院。一例骨折延迟愈合经1年以上的随访，骨折已愈合。

手术适应症：骨折移位明显或嵌插、缺损，手法复位困难，伴有血管神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变>2mm均行手术治疗。

术前准备：患者需急诊行骨折手法复位、跟骨牵引、抬高患肢和冰敷。对开放性损伤骨折患者行清创缝合，清创后加强消炎、消肿。踝关节周围肿胀基本消退，皮肤褶皱试验（+）。完善术前各项检查，术前踝关节正侧位片可了解骨折移位和下肢轴线以及踝关节关节间隙情况；外旋斜位片可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况；对侧踝关节DR片，即可以排除骨折的存在又可以作为复位的模型；踝关节CT+三维重建能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。术前治疗基础疾病，能减少术中、术后并发症的发生；血糖高的患者将血糖控制在理想范围，有利于术后创口恢复。

许多骨科医生遇到pilon骨折感到非常棘手，手术风险大，手术方式选择不当，可能给患者带来更为灾难性的后果，有可能导致医患纠纷，术前沟通和手术技巧显得尤为重要。pilon骨折手术应该遵循“3P”原则，即保护（preserve）骨和软组织活力，进行（perform）关节面的解剖复位，提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。患者体位和切口的选择[4-5]应有利于骨折复位和放置钢板位置来确定，一般情况下后pilon骨折选择支撑钢板，其余均选择锁定钢板。术前用标记笔设计好所取切口之间的距离（皮桥宽>6cm），手术依次进行即外、后、内三柱的坚强固定。骨折切开在直视下复位，力求解剖复位；应用支撑、锁定钢板固定均能使钢板贴伏于骨面，锁定钢板螺钉按照设计的方向，支撑固定骨折块，维持胫骨远端正常形态，保持踝关节轴的稳定，恢复胫骨的负重力线，有利于骨折的愈合，有利于患者早期功能锻炼。

参考文献

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