1例尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克的护理体会

1例尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克的护理体会

余雪红1王红玉2

余雪红1王红玉2

【摘要】目的总结尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克的急救护理和防范措施。方法我院收治1例输尿管结石伴感染的68岁女性患者，行输尿管镜下钬激光碎石+输尿管支架管置入术,术后苏醒安返病房，留置尿管中尿液呈鲜红色，给予静脉注射尖吻蝮蛇血凝酶1U，10分钟后患者出现过敏性休克，立即实施人工通气、胸外心脏按压、抗过敏、抗休克等急救治疗和精心护理。结果患者生命体征恢复平稳，无并发症发生，治愈出院。结论密切观察患者病情变化，及时发现危机状况并快速有效地进行干预，是抢救成功的关键。

【关键词】尖吻蝮蛇血凝酶；过敏性休克；急救护理；防范措施

Casereport：AnaphylacticShockInducedbyHaemocoagulaseAgkistrodon（HCA）inNursingExperience

YuXuehong,WangHongyuICUandDepartmentofScienceandEducationofWenjiangDistrictPeople'sHospitalofChengDuCity,ChengDu611130,SichuanProvince,P.R.China.

【Abstract】ObjectiveTosummarizetheemergencynursingandpreventivemeasuresofanaphylacticshockinducedbyHCA.Methodsone68-year-oldwomanwasadmittedowingtoureteralcalculiaccompaniedbyinfection,executingholmiumlaserlithotripsyunderuretermirror+ureteralstentimplantationsurgery,postoperativerecoveriedbacktothewards,andtheurineofindwellingurinarycatheterwasinbrightred.ShewasintravenouslygivenHCA1U,andanaphylacticshockoccurredafter10minutes.Shewasgivenimmediatelytheartificialventilation,chestcompressions,anti-allergic,anti-shocketc.emergencytreatmentandcarefulnursing.Resultsthevitalsignsofthepatientrecoveredsmoothly,withnocomplications,curedanddischarged.ConclusionObservationofthechangesinthepatient'sconditionclosely,wefindthatdiscoveringthecrisissituationandcarryingouttheinterventionquicklyandefficientlyisthekeytosuccessfultreatment.

【Keywords】Haemocoagulaseagkistrodon,HCA;Anaphylacticshock;Emergencynursing;Preventivemeasures.

注射用尖吻蝮蛇血凝酶（haemocoagulaseagkistrodon，HCA）是利用我国特有的蛇种—尖吻蝮蛇体内的毒液研制出的新一代临床止血药，是迄今为止我国上市产品中唯一完成全部氨基酸测序的单一组分的蛇毒血凝酶类药物[1]，止血疗效好且安全性高[2-3]，可以减少手术后创面出血量及术后引流量[4]、缩短止血时间[4-5]，并且起效快、药效持久、不引起血管内栓塞[6]。有文献报道[7]，尖吻蝮蛇血凝酶可降低腹部手术术中出血量和术后引流量，对腹部手术围手术期应用可靠安全。但近年来，随着该药临床应用日益广泛，据相关文献报道[8-10]，其不良反应报道日趋增多，而临床医务工作者对该新药产生的药物不良反应未引起足够重视。过敏性休克来势凶猛，若不及时抢救，将会危及病人生命。因此，护士应掌握尖吻蝮蛇血凝酶过敏性休克的临床表现，在用药过程中及用药后密切观察病情变化，做到早发现、早诊断、早治疗。现将笔者所在医院2015年成功抢救一例尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克的资料报告如下。

资料与方法

1．一般资料

患者女，68岁，主因“右侧腰部疼痛3+小时”入院，扶入病房，神志清楚，语言清晰，痛苦面容，营养中等。入院前3+小时无明显诱因右侧腰部疼痛，呈绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。3年前经后路腰4/5、腰5/骶1椎间盘摘除Cage置入内固定术；否认“高血压病、糖尿病、乙肝、结核等病史，否认外伤史，否认输血史、药物食物过敏史，预防接种史不详。查体：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP147/79mmHg，腹部平软，右肾区叩击痛，沿右侧输尿管走行区触压痛。腹部+泌尿彩超检查：右肾积水、右侧输尿管扩张、双肾钙盐沉积。腹部CT检查:右侧输尿管下端近膀胱开口处（开口上方）结石、右侧输尿管中上段管壁毛糙，肾周脂肪密度增高、模糊，考虑炎性改变可能。入院诊断：1.右输尿管下段结石伴感染；2.右肾积水。于2015-03-3008:50在全麻下行输尿管检查+输尿管镜下钬激光右输尿管下段碎石+双J管置入术，手术顺利，全麻苏醒后于10:00安返病房，予以常规监测、吸氧、补液、抗感染等治疗。由于留置尿管，尿液呈鲜红色，考虑输尿管黏膜出血，于10:20给予静脉注射止血药物尖吻蝮蛇毒血凝酶１Ｕ（北京康辰药业有限公司，商品名苏灵，生产批号201408102，国家批准文号：H20080633），于10:30患者突然出现呼之不应，神志昏迷，全身抽搐，口唇发绀，心率下降至36次/分，呼吸下降至9次/分，血压测不出，双侧瞳孔等大等圆约0.35cm，对光反射迟钝，氧饱和度下降至68%，立即给予肾上腺素1mg静推、球囊辅助呼吸、胸外心脏按压、请心内科、ICU、麻醉科、心电图室协助诊治。10：35患者心跳0次/分、呼吸0次/分，血压测不出，氧饱和度约70%左右，考虑患者呼吸心脏骤停，继续心肺复苏、气管插管球囊辅助呼吸，分次静推肾上腺素1mg、地塞米松10mg静推、葡萄糖酸钙2g+5%葡萄糖20ml静推等处理。10：40患者心率上升至167次/分左右，血压255/44mmHg，呼吸依然没恢复，双侧瞳孔约0.4cm，对光反射迟钝，持续球囊辅助呼吸。10：46患者心率再次下降至51次/分左右，监护仪心电示房颤，继续胸外心脏按压、肾上腺素1mg静推、球囊辅助呼吸等对症处理。10：53患者血气分析结果提示代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠5g静滴纠正酸中毒。10：55患者心率约138次/分，血压105/23mmHg，氧饱和度92%，呼吸依然没有恢复，持续球囊辅助呼吸，11:00转ICU给予呼吸机辅助呼吸。13：00患者P120次/分，R3-6次/分，BP80-100/40-79mmHg，给予右旋糖酐40葡萄糖针250ml静滴。于14:40患者心率下降至46次/分，呼吸14次/分，血压86/46mmHg，氧饱和度60%，双侧瞳孔约0.4cm，光反射消失，立即予以胸外心脏按压、静推肾上腺素、去甲肾上腺素20mg+0.9%氯化钠针30ml微泵泵入、甲强龙40mg+0.9%氯化钠针100ml静滴，于14:45心率上升至116次/分，血压107/48mmHg，氧饱和度上升至95%，继续给予呼吸机辅助呼吸、左侧锁骨下静脉穿刺置管术、右股动脉穿刺置管术等一系列急救，于3月31日09时患者意识逐渐变清，生命体征逐渐恢复正常，查体：T36.5℃、P102次/分、R15次/分、BP136/99mmHg，58天后治愈出院。

抢救措施及护理体会

1．尽早抗过敏、抗休克治疗及时通知相应科室，如心内科、ICU、麻醉科、心电图室等给予协助诊治，充分利用所有资源为患者急救赢得最佳黄金时间和抢救资源。及时去除病因，给患者松解领扣、将头偏向一侧、高流量吸氧、气管插管球囊辅助呼吸，以利于患者呼吸道保持畅通、改善组织缺氧；立即将病人置于仰卧中凹位，可增加其回心血量；争分夺秒的利用肾上腺素，可兴奋α、β肾上腺素能受体,使心肌收缩力加强,同时收缩皮肤、黏膜和内脏血管；给予去甲肾上腺素可迅速提升血压，改善内脏器官的组织灌流；给予碳酸氢钠可纠正患者酸碱平衡失调；给予皮质固醇类药物可改善微循环、保护细胞内溶酶体、增加心肌收缩力、促进糖异生、减少酸中毒；建立多通道及给予动静脉置管，以利于抢救药物及液体能及时进入机体的组织、脏器，并有利于对患者心、肺功能、血压、CVP等的监测。

2．密切观察病情变化持续心电监护，密切观察患者的意识、体温、脉搏、血压、呼吸频率、节律、呼吸深浅度、血气分析、面唇色泽、肢端皮肤温度、尿量等病情变化。

3．认真做好护理记录护士在抢救后将观察的病情、重点监测项目和治疗及护理措施及时、准确补记在护理记录单上。

4．护理体会护士掌握过敏性休克反应的特点和具备娴熟的急救技术。在用药中、用药后密切观察患者病情变化，及时发现危机状况并沉着、冷静、迅速、敏捷、有条不絮、争分夺秒配合医生进行抢救。在抢救中严格执行查对制度，做到抢救无误。

5．预防并发症

5.1预防泌尿系统感染：保持导尿管通畅，观察尿液的色、量、性质的变化，每天做好尿道口护理。

5.2预防伤口感染：密切观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。

5.3预防药物引起的不良反应：用血管活性药应根据血压调整药物的浓度和速度，并严防药物外渗；血压平稳后应逐渐降低浓度和减慢速度缓慢撤离；使用抗生素应严格按照医嘱规范执行，如bid用的药物应上下午各用一次，Q8h用的药物应严格按照8小时使用一次，并应现配现用。

5.4预防皮肤受损和意外的发生：根据病情，进行预见性评估，给予定时翻身、拍背、按摩受压部位、及时更换浸湿的衣被，保持床单的干净、平整；可在床旁加护栏，必要时可将四肢以约束带固定于床旁，防止患者跌倒、损伤、坠床。

5.5预防口腔感染及应激性溃疡：每天给予口腔护理2-3次，保持口腔清洁，预防口腔感染；饮食可给予稀饭等清淡无刺激的半流质饮食，预防应激性溃疡的发生。

6．预防焦虑、恐惧：由于患者经历了突如其来的过敏性休克事件，心理上处于极度紧张、焦虑、恐惧。因此，护士要更加关心、体贴病人,给予精神上的鼓励和生活上的帮助,耐心做好疏导工作,使之心理和情绪尽快恢复平静,配合治疗,尽早康复。护士还要做好家属安抚工作，以防发生医疗纠纷。

防范措施

1．做好特殊病人的防范

对高龄、手术、一般情况较差、并发症多、使用新药、既往有对药物或食物等过敏史的患者，应在用药时及用药后严密观察病情。手术及麻醉均可诱发机体产生急性期反应，在应激状态下机体对某些药物过敏反应增强。因此，应准备好各类抢救药品、器材，呈备用状态。为了便于抢救，可在床边备好急救车备用。尽量采用静脉留置针，保持通道通畅，为成功抢救奠定基础。用药前做好与患者及家属沟通交流，讲明用药目的、意义、利弊、注意事项、不良反应等，避免发生医疗纠纷。

2．医务人员应做好防范工作

医务人员应掌握药物适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、用法用量等，严格遵循药品说明书规范用药。在临床用药时，不要随意改变用药的剂量、溶媒剂、途径、时间等。注射用尖吻蝮蛇血凝酶说明书已讲该药的适应症，主要是对腹壁切口渗血创面止血，其它出血的安全有效性尚有待验证，其给药方法为术前15-20分钟单次静脉注射给药。查阅相关资料及文献，仅有1篇文献纳入30例患者对手术后应用尖吻蝮蛇血凝酶止血的安全性进行了评价[2]；仅有1篇文献对泌尿外科（纳入前列腺增生患者147例、膀胱肿瘤患者33例）围术期止血进行了安全有效评价[11]。本次运用该药是在术后20分钟，由于留置尿管中的尿液呈鲜红色，考虑输尿管黏膜出血而用药，用药后10分钟产生的过敏性休克，我们应该吸取经验教训，科室应加强对新药、特殊药的适应证、禁忌证、用法用量、注意事项等进行培训学习。科内应制定急救流程，确保人人熟练掌握急救操作，并注重培养护士对病人的预见性评估、敏锐的观察力、配合医生急救能力。严格掌握首次用药时间，尽量在白班，并且最好在有经验的医生和护士指导下使用，这样可以避免因人少抢救不及时而死亡。加强用药监测，护士在静脉注射时，缓慢匀速推注并注意患者的意识状态和面色，并提醒患者及家属始终保持警惕，倾听患者不适主诉；为了保证患者安全，护士应在床旁观察30分钟，尤其是用药10分钟以内应重点监测，一旦发生异常，及时做出有效的判断和处理。及时做好药物不良反应的上报，完善患者用药后出现药品不良反应的相关记录，为其他医务人员在使用该药或同类药物(即蛇毒类凝血酶)时提供警戒。

3．正确储存药物并规范用药

为了避免药效下降、药性变质，尖吻蝮蛇血凝酶应存放在室温不超过20摄氏度的阴凉处储存；选择溶媒时，建议严格按照说明书每瓶用1mL注射用水溶解，尽量不用其它液体或溶媒液。尽量避免联合用药，有作者报道尖吻蝮蛇血凝酶与多种头孢菌素存在配伍禁[12]，必要时，将两种药物间隔用或在用药前后用灭菌注射用水冲洗输液通道。

参考文献

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