择期腹腔镜胆囊切除术应用抗生素的随机对照研究

择期腹腔镜胆囊切除术应用抗生素的随机对照研究

刘志宁周连帮蒋恒耿小平侯辉万圣云喻宗

刘志宁周连帮蒋恒耿小平侯辉万圣云喻宗繁

【摘要】目的探讨择期腹腔镜胆囊切除术应用抗生素在围手术期意义。方法选取了2012年4至2015.05月我院住院部收治性择期腹腔镜胆囊切除术患者620例患者为研究对象，并随机分成两组，A组（n=308）麻醉诱导后静脉滴注头孢替安2.0g，术后同剂量连用2天，B组（312）则不使用任何抗生素。然后对二组患者术后感染及并发症情况进行观察统计。结果620例患者均常规完成手术，其中有15例发生外科感染，A组有6例（1.9%），B组有9例（2.8%），两组差异无统计学意义（p>0.05）。两组的术后住院时间均在术后2-3天出院，术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）;但两组的住院总费用相比差异有统计学意义（P<0.05）结论择期腹腔镜胆囊切除术围手术期不使用抗生素并未增加感染率，是安全可行的。

【关键词】择期腹腔镜胆囊切除术；抗生素；感染

Therandomizedcontrolledstudyofantibioticsinelectivelaparoscopiccholecystectomy.LiuZhi-ning,ZhouLian-bang,Jiangheng,GengXiao-ping,Houhui,WanSheng-yun,Yuzong-fan.DepartmentofGeneralSurgery,SecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601,China

【Abstract】ObjectiveTostudytheroleofantibioticsinperioperativeperiodduringelectivelaparoscopiccholecystectomy.MethodsThisrandomizedclinicaltrial,conductedfromApril2012toMay2015atTheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,included308patientsinprophylacticantibioticgroup(Agroup)withCefotiamHydrochloride2.0gIVfortwodaysand312innoantibioticgroup(Bgroup).Clinicalindicatorsandsituationafteroperationwereobservedandanalyzed.Results620operationswerecompletedaccordingtoroutineprotocol.Therewasnosiginificantdifferenceinwoundinfectionsamongthetwogroups(P>0.05):Agroup1.9%(6/308)andBgroup2.8%(9/312).ConclusionElectivelaparoscopiccholecystectomywithoutantibioticsissafeandfeasible.

【Keywords】electivelaparoscopiccholecystectomyantibioticinfection

腹腔镜胆囊切除术现已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式，在世界范围内已广泛开展。围手术期预防性使用抗生素能降低术后感染发生率已是外科界的共识，而对于择期腹腔镜胆囊切除术切口感染率在0.4%-1.1%的Ⅱ类切口是否需要预防性应用抗生素，尚存在争论[1，2]。为了探讨择期腹腔镜胆囊切除术围手术期抗生素应用的可行性及安全性，我们自2012年起选取了620例行择期腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，对围手术期抗生素应用后的疗效急性观察分析。

资料与方法

1.患者一般资料

选取我院2012年4至2015.05月我院住院部收治性择期腹腔镜胆囊切除术患者620例患者为研究对象，按照先后入院顺序编号，按照随机的原则将编号奇数患者分为A组，编号偶数患者分为B组；其中A组308例，男102例，女206例，平均年龄为（35.8±7.0），慢性结石性胆囊炎284例，胆囊息肉24例；B组，男120例，女192例，平均年龄为（40.3±6.9），慢性结石性胆囊炎280例，胆囊息肉32例，二组患者在性别、年龄及病情上差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。

2.纳入与排除标准

纳入标准：1）2周内无急性呼吸道感染或泌尿系感染病史；2)未合并胆道疾病，无胆道结石或胰腺炎病史，且一月内无急性发作病史；3）无肝硬化、糖尿病病史，或空腹血糖控制在8mmol/L以下；不合并免疫系统疾病或其他代谢性疾病；

排除标准：1）中转开腹完成胆囊切除术；2）术中发现胆囊炎症较重，胆囊内积脓，手术时间>3h;3）术中有胆管损伤、术后出血、术后胆管残余结石；4）术中证实为胆囊癌；

3.手术方式

严格无菌操作，采取四孔法完成手术，切除胆囊均经剑突下孔取出，如出现胆囊破裂，大量生理盐水冲洗腹腔，直至冲洗液清亮，并应用取物袋取出标本。如广泛粘连导致创面大或胆囊床有渗出，需放置引流管，常规术后第二天拔除；

4.抗生素用药方法

A组：麻醉诱导后快速静脉滴注头孢替安2.0g，术后同剂量再用2天。B组术前、术后均不使用抗生素。

5.观察指标

观察A、B组术后2天的体温、白细胞总数及术后7天切口愈合情况，按外科手术切口愈合标准记录，即：甲、乙、丙三种情况并统计患者术后住院天数及总费用。

6.感染判定标准

术后感染判断标准：1）发热：一天两次体温>38℃；2）戳孔、尿路、呼吸道、腹腔内液体培养阳性；3）WBC>10*109/L,中性粒细胞百分比>75%[3].

结果

在此研究中，620例择期行胆囊切除手术纳入研究，其中A组308例，B组312例，两组患者一般临床资料进行比较，两组之间差异无统计学意义（P>0.05）（Tab1）.

讨论

自1987年PhilippeMouret完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopiccholecystectomyLC)以来，LC已经成为了治疗胆囊良性疾病的“金方案”；相对于开腹胆囊切除术（Opencholecystectom，OC），LC有着显著的优势，手术在密闭的腹腔内完成，没有纱垫对脏器浆膜面和切口的磨损，没有水分的挥发，没有手术室尘埃和滑石粉等异物的污染，对胃肠道功能影响较小，这些因素较开腹胆囊手术明显降低了术后切口感染和腹腔感染的发生率[4]；另王勇[5]等在2004年发表的论著对比了LC与0C对机体炎症免疫反应的影响，该研究通过C反应蛋白、白细胞介素-6以及外周血T淋巴细胞亚群这些特异性指标来观测患者术后的应激反应与免疫功能变化，结果证实LC造成的全身炎症反应程度轻，对机体免疫功能干扰少．所以患者术后恢复快，切口感染等并发症比较少[6]。而对于创伤和免疫功能损伤较小的LC术是否常规应用抗生素预防术后感染却没形成一致意见。

滥用抗生素不但不能预防感染，反而会使细菌产生耐药性，发生院内感染[7]。现多数临床医生对腹腔镜胆囊切除术抗生素的使用依旧沿用开腹胆囊切除术的标准。现在认为预防性使用抗生素的适应症：1）患者有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下；2)使用人工材料的手术；3）术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道的大、中型手术；4）清洁大手术。一旦感染后果严重；5）癌肿手术6）涉及大血管的手术；7）操作时间长、创伤大的手术等。

本研究选择没有高危因素的择期行胆囊切除术作为研究对象进行前瞻性随机对照研究，研究结果显示两组间术后切口愈合情况、住院天数及术后感染率情况比较差异无统计学意义（P>0.05）,术后住院时间均在术后2-3天出院，术后切口感染均出院后门诊处理，术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）;而住院费用方面比较二者差异存在统计学意义（P<0.05）;对于感染低风险的择期胆囊切除术未使用抗生素并未增加术后感染率的发生。

择期胆囊切除术操作过程中进入腹腔的只是腹腔镜器械，外源性感染的机会较少；同时随着对腹腔镜技术的熟练掌握，术中胆汁污染的机会较少，如术中出现胆囊破损导致胆汁及结石漏出，亦可及时大量生理盐水冲洗而不致形成感染[8]；并且手术时间一般较短，均可在1h内完成（本研究平均时间约为40分钟），气腹时间短可有效减小了肺部感染机会，另外手术切口小、创伤小，术后恢复较快，对机体免疫系统影响不大[9]；另一方面手术对患者胃肠功能影响极小，术后第二天均可通气通便，防止肠道菌群异位导致的腹腔感染的发生率[10]；

综上所述，择期性胆囊切除术未使用抗生素没有增加术后感染发生率，而且可以避免使用抗生素可能引起的过敏反应等副作用及由耐药菌引起的院内感染，进一步降低了住院病人的费用，提高了患者对医疗的满意度，可以在一定程度上减少医患矛盾。因此对于低风险患者行择期胆囊切除术中不预防性使用任何抗生素是安全可行的。下一步我们将继续扩大不预防使用抗生素的适应症，例如肠道准备充分及一般情况较好的胃肠道肿瘤的患者，以期为临床合理使用抗生素提供更多的临床依据。

参考文献

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[2]王林波，陈文军，宋向阳，等。择期腹腔镜下胆囊切除术应用抗生素的探讨。中华医院感染学杂志，2002,12（11）：845-846.

[3]胡明秋,陈宝公,宋希江,等.择期腹腔镜胆囊切除术围手术期抗生素应用研究[J].中华普通外科杂志,2010,19(10):639-640

[4]SqnLdrAGaur,GpCaptAKPujahari.Roleofprophylacticantibioticsinlaparoscopiccholecystectomy[J].MJAFI,2010.66:228-230.

[5]王勇，张斌蓉，王青，等。腹腔镜胆囊切除术对机体炎症免疫反应的影响[J].肝胆外科杂志，2004,16（3）：190-191.

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[8]SharmaN,GargP,HadkeN,ChoudharyD.Roleofprophylacticantibioticsinlaparoscopiccholecystectomyandriskfactorsforsurgicalsiteinfection:Arandomizedcontrolledtrial.[J]SurgInfect,2010,11:367–370.

[9]UludagM,YetkinG,CitgezB.Theroleofprophylacticantibioticsinelectivelaparoscopiccholecystectomy.[J]SocLaparoendoscSurg,2009,13:337–34

[10]YanRC,ShenSQ,ChenZB,LinFS.Theroleofprophylacticantibioticsinlaparoscopiccholecystectomyinpreventingpostoperativeinfec-tion:Ameta-analysis.[J]Laparoendosc&AdvSurgTech,2011,21:301–306.