骶管麻醉和气管插管全麻在肛门成形术中的效果比较

骶管麻醉和气管插管全麻在肛门成形术中的效果比较

陈柳妹潘永英金宇林宋兴荣

陈柳妹潘永英金宇林宋兴荣

【摘要】目的比较骶管麻醉和气管插管全身麻醉在低位肛门闭锁手术麻醉中的安全性和有效性。方法ASAⅠ～Ⅱ级低位肛门闭锁患儿36例，随机分为气管插管全麻组（G组）和骶管麻醉（C组），每组18例。各组观察诱导前（N0）、诱导后（N1）、切皮后（N2）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）；测手术开始时（T0）、30分钟（T1）时刻动脉血气分析情况；记录肛门肌肉松弛度；采用新生儿和婴儿术后评分（CRIES）评估镇痛效果；术后躁动发生例数；手术时间；苏醒时间；NICU停留时间。结果两组在N1、N2与NO组内比较，MAP、HR均有所下降，组内统计学有差异（P＜0.05），各时间点对应两组间比较无统计学差异；SPO2在各个时间点组内和组间比较均无统计学差异；两组PH、PO2、PCO2、SaO2比较有统计学差异；C组肛门肌肉松弛度好，苏醒快、NICU停留时间短、术后镇痛好，两组比较有明显统计学差异（P＜0.01）；术后躁动G组出现10例，C组出现2例。结论骶管麻醉和气管插管全麻都是安全有效的用于肛门成形术的麻醉方法，骶管麻醉能提供更好肌肉松弛度、更快术后恢复、更好术后镇痛，骶管麻醉在肛门成形术中效果优于气管插管全麻。

【关键词】先天性低位肛门闭锁；气管插管全麻；骶管麻醉

先天性肛门闭锁（即先天性肛门直肠畸形）是新生儿或早产儿最常见的消化道畸形，其病理改变复杂，可伴有直肠与膀胱、尿道、皮肤、会阴瘘等，同时可能伴发泌尿生殖系统、消化系统、心脏系统等畸形，其中低位闭肛应在出生后立即行肛门成形术。[1]此类手术时间短，术中出血少，但新生儿和早产儿因其生理解剖特点导致麻醉风险较高。因为新生儿的发育尚未完善，这就要求诱导平稳，术中及术后呼吸和循环稳定，术毕患儿能要快速清醒和恢复保护反射，防止术后恶心呕吐及返流误吸。[2-3]当前麻醉方法可选择有气管插管全身麻醉、骶管麻醉、单纯氯胺酮麻醉。由于氯胺酮小剂量不足以满足手术要求，大剂量下分泌物多，呼吸抑制明显，所以不做为推荐的方法。气管插管全麻和骶管麻醉用于该类手术被认为都是有效的[4]，本临床研究旨在通过对比这两种方法的应用，证实哪种方法更安全，平稳，以提高麻醉质量，促进患儿的早期安全恢复。

材料与方法

1．一般资料收集2014年3月至2015年3月ASAⅠ～Ⅱ级先天性低位肛门直肠畸形患儿36例，其中低位肛门闭锁20例，肛门闭锁直肠合并会阴瘘10例，肛门闭锁合并肛管前庭瘘6例。排除同时合并心血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾疾病的患儿。其中，男22例，女14例，年龄24～72小时；体重2.3～3.8Kg。随机分为气管插管全麻组（G组）和骶管麻醉（C组），每组18例。手术由同一高年资新生儿医师组实施肛门成形术。本研究经广州市妇女儿童医疗中心伦理会的批准，并得到小儿家属的麻醉同意书签字。

2．方法所有患儿术前均禁食，据体重持续滴注4:1葡萄糖氯化钠注射液4～6ml?kg-1?h-1，入手术室前已行胃肠减压。入手术室后常规吸氧，监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SPO2）及无创血压（NBP）。麻醉诱导前静脉予盐酸戊乙奎醚0.01mg?kg-1。麻醉诱导和维持：G组于静脉注射丙泊酚2mg?kg-1，舒芬太尼0.2mcg?kg-1，顺式阿曲库铵0.1mg?kg-1后行气管插管并控制呼吸；术中以七氟烷（喜保福宁）吸入维持，根据血压与心率变化调整吸入浓度。C组于静脉注射丙泊酚2mg?kg-1后取左侧卧位，吸入3%七氟烷（喜保福宁）+2L/min氧气，24号留置针行单次骶管穿刺，注入0.8%利多卡因1mg?kg-1，30秒钟左右注射完毕，停止吸入七氟烷。术中保留自主呼吸，术中无需追加其他镇静药物，如有间断呼吸抑制则辅助通气。所有患儿诱导结束后放置动脉留置针，持续有创动脉血压监测。手术结束后，两组患儿均送NICU进行复苏及后续治疗。

3．观察指标各组观察诱导前（N0）、诱导后（N1）、切皮后（N2）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）；同时测定手术开始时（T0）、手术开始后30分钟（T1）时刻动脉血气分析情况，检测内容包括PH、PO2、PCO2、BE、SaO2；记录肛门肌肉松弛度情况(由主刀医生评估)；观察术后4小时内的镇痛效果，采用新生儿和婴儿术后评分（CRIES）评估镇痛效果，如果CRIES总评分≥4分，则认为无镇痛效果；术后躁动发生例数；手术时间；苏醒时间；NICU停留时间。

4．统计学方法所有数据采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计数资料组间比较采用卡方检验；计量资料采用‐x±S表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析。P＜0.05为有统计学意义。

结果

1．一般情况两组临床资料有关性别、体重、出生时间、椎管长度、手术时间等见表1，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

讨论

1.安全性、有效性先天性肛门直肠畸形是最常见的消化道畸形，其病理改变复杂，同时可能伴发有泌尿生殖系统、消化系统、心脏系统等畸形[1]。肛门成形术手术时间短、出血少，但这类患儿常见腹胀、呕吐，可伴有酸中毒及水电解质平衡紊乱，多数病例是早产儿或低体重儿，麻醉风险较高。任何风险出现后都需在NICU进行特殊的治疗，如何最大限度减少术后并发症，减少术后在NICU的停留时间，这就需要在手术前选择恰当的麻醉方式。由本文的结果不难发现，气管插管全麻和骶管麻醉对该手术都是安全、有效的麻醉方法。在本文结果中，G组与C组各组内在诱导后、切皮后与诱导前比较血压、心率均在正常范围内有所下降，可能是麻醉镇静后引起的，但两组间各时间点比较差异无统计学意义，两组经皮脉搏血氧饱和度在各个时间点比较差异无统计学意义，说明两种方法都能提供满意而平稳的生命体征，两种方法都是安全、有效的。这与P.Bozza等[4]的研究结果是一致的。另外，本研究还对两组患儿在不同时间点的血气分析进行比较发现：C组与G组PH、PO2、PCO2、SaO2比较差异有统计学意义，由结果可见随着时间的延长存在一定的二氧化碳蓄积，氧分压有所下降，但动脉血氧饱和度都在正常值范围内波动，说明患儿对二氧化碳蓄积还是可以耐受的，进一步证实两种方法都是安全的。所以，气管插管全麻和骶管麻醉对肛门成形术都是安全、有效的麻醉方法。

2.骶管麻醉的优越性小儿骶裂孔解剖标志清晰，骶尾韧带穿刺突破感明显，周围无其他重要组织脏器，穿刺成功率高；且肛门成形术要求麻醉平面低，少量的麻醉药即可产生满意的麻醉平面，从而产生良好的镇痛和肌松效果，为手术创造良好条件，手术医生满意。在本研究中也证实，骶管麻醉复合少量静脉镇静药或吸入麻醉药即可满足手术需求，术中保留自主呼吸，对自身生理改变少；且单次静注丙泊酚及短时间吸入七氟烷，术后苏醒快，NICU停留时间少，医疗花费低。新生儿尽早的复苏，各项反射的恢复，意味着可尽早脱离危险，尤其是可减少术后恶心、呕吐引起的窒息风险[2-3]。而气管插管全麻复苏时间长，全身麻醉药物应用多，对全身生理改变较大，有研究表明还表明，2-3岁前接受手术全身麻醉2-3次后的患儿，与其后期发育和行为学异常有关系。[5-6]美国FDA也发表过一篇文章显示，全身麻醉药对新生儿、儿童有潜在风险，尽管还不是很明确，但是尽量减少用药是我们目前应该做的。[7]另外，新生儿或早产儿自身各系统功能不完善，对药物代谢的时间延长、复苏时间延长，气管插管时间延长。气管插管还可能引起其他的并发症A，如有研究表明，气管插管时间长以及镇静不充分是气管插管后声门下狭窄的主要原因[8]。骶管麻醉还可以为术后提供良好的镇痛，在本研究中可见，术后镇痛评分，C组明显优于G组，为术后提供良好的镇痛效果，Ramazan的研究也证实骶管麻醉可为术后提供良好镇痛效果。[9]可见骶管麻醉比气管插管全麻能提供更好的手术环境，更快的复苏，更好的术后镇痛。

3.骶管麻醉的缺点小儿骶管容量小，脊柱生理弯曲小，骶管给药后，麻醉药易向头侧硬膜外腔扩散，可达第4-6胸椎脊神经平面，可能影响呼吸及造成循环不稳定，需要控制药物的量以及推注的速度。本研究证明以0.8%利多卡因1ml/kg，30秒钟左右注射完毕，未发现有患儿由于麻醉平面过高，影响其呼吸与循环。

综上所述，骶管麻醉是一种更安全有效的用于治疗先天性低位肛门直肠畸形手术的麻醉方法，尽管出现了患儿可耐受的二氧化碳蓄积，但保留了自主呼吸，术后苏醒和术后恢复更快，术后躁动更少，术后镇痛效果好，减少了患儿家庭经济压力，相比于气管插管全身麻醉，是一种更安全且有效的麻醉方法，更有利于患儿的早期恢复。本文不足之处在于病例数量少，需要更大病例数的研究进一步证实。

参考文献

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[8]DeniseManica,ClaudiaSchweiger,PauloJose，etal.AssociationBetweenLengthofIntubationandSubglotticStenosisinChildren.Laryngoscope,2013,123:1049–1054.

[9]Ramazan，ERHAN，MuhammedDEM?RC?etal.Effectsofketamineaddedtoropivacaineinpediatriccaudalblock.A?RI2010;22(2):53-60.