戈壁偏远地区医院Ⅰ类切口手术抗菌药物使用分析

戈壁偏远地区医院Ⅰ类切口手术抗菌药物使用分析

杨粉霞贾文超夏鹏霄

杨粉霞贾文超夏鹏霄

【摘要】目的我院位于戈壁深处，远离社会依托，病源相对较少，病种单一，临床用药有一定的特点。本文主要采用回顾性分析的方法分析我院骨科和普外科Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况，以加强抗菌药物管理。方法：抽取我院2013年1月份—2014年9月份普外科、骨科一类切口手术病历189份，分析抗菌药物使用现状。结果189例Ⅰ类切口手术中，有138例使用抗菌药物，使用率为73%，其中绝大部分为术后用药占83.3%，术前0.5～2h用药占11.5%。预防用药使用最多的药品是头孢菌素类（主要有一代，个别有三代头孢菌素），其次是青霉素类。结论我院在Ⅰ类切口手术抗菌药物使用方面总体还不够规范，有待进一步完善。

【关键词】Ⅰ类切口手术；围术期；抗菌药物

资料与方法

1．一般资料

采用回顾性分析的方法，调查我院2013年1月2014年9月出院的骨科、普外科189例Ⅰ类切口手术病例，其中,男性146例，女性43例,年龄2～83岁,平均年龄39岁。其中有全身感染性疾病、有发热、白细胞异常、慢性糖尿病、有严重心、肺、肝、肾功能障碍；手术区有炎症性病变，这些病例已存在感染或具有感染高危因素，有抗菌药物治疗或预防应用指征，予以剔除。

2．调查方法

设计调查表，记录患者资料及围手术期抗菌药物使用情况。患者资料主要包括患者姓名、性别、年龄、出院时间、临床诊断、用药时间等逐项记录填表，汇总分析，根据《抗菌药物临床指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，对I类切口的手术一般是不需要预防使用抗菌药物，确有需要使用的，要严格按照《指导原则》的要求预防使用抗菌药物。为了进一步加强对抗菌药物的监督管理，有效控制耐药细菌的产生，卫生部在全国范围内开展了抗菌药物应用专项整治活动。结合卫生部专项治理活动的重点之一，严格控制I类切口手术预防使用抗菌药物。

结果

1．围术期抗菌药物的使用情况

189例一类切口手术中，普外科42例，骨科96例，使用抗菌药物的例数为138例，总使用率为73%。各科室一类切口使用情况见表1：

使用抗菌药物种类一代头孢（头孢氨苄胶囊、注射用头孢唑啉钠）三代头孢（注射用头孢曲松钠、注射用头孢哌酮舒巴坦钠）青霉素类（注射用青霉素钠、注射用氨苄西林钠、阿莫西林胶囊）硝基咪唑类(甲硝唑)

4．围术期抗菌药物联合用药情况

二联用药比率最高,为76例(55%),其中一代头孢、三代头孢以及青霉素类大多与甲硝唑联用,无三联或四联用药者。

讨论

1．切口预防选药不合理

抗菌药物对预防手术后感染的作用无需质疑,但并非所有手术都需要使用。一般Ⅰ类即清洁切口,在注意严格无菌技术及细致的手术操作下,大多无需使用抗菌药物[1]。尽管预防性应用抗菌药物的效果是肯定的,但它并不能代替严格的消毒灭菌技术和细致的无菌操作。卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》指出[2],清洁手术通常不需预防用抗菌药物,仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术、高龄或免疫缺陷者等高危人群才考虑预防用药。本组189例Ⅰ类切口手术患者有138例(73%)预防使用抗菌药物,说明在清洁手术预防使用抗菌药物方面存在明显扩大的情况,表明医生对手术预防性应用抗菌药物的目的不够明确,将应用抗菌药物作为增加手术保险系数,这是不可取的。189例用抗菌药物者中,大部分没有预防性使用抗菌药物的适应证,而部分手术范围较小的骨科手术、腹股沟疝修补术等可不必用药,说明围手术期预防性使用抗菌药物适应证的掌握有待进一步提高。

2．抗菌药物使用时机不合理

《抗菌药物临床应用指导原则》中对清洁手术围手术期预防应用抗菌药物明确规定[3]:应在术前0.5～2h内给药,或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3h,或失血量大(>1500ml),可在手术中给予第2剂,总的预防用药时间一般不超过24h,必要时延长至48h。手术时间较短(<2h)的清洁手术,术前用药一次即可。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的,而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间,同样难以达到预期目的[4]。本次调查的189例患者中,大多数手术不能正确掌握术前给药时机,但也有7例术前>2h,115例术后开始用药情况,必须加以纠正;大量的对比研究证明,手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。

3．切口预防用药时间过长

调查发现,总的预防用药时间≤24h仅占预防用药的83.3%,有64.0%清洁手术预防用药时间超过48h。大多数术后用药均超过3天,4～6天有64例,7～10天有13例,>10天有6例,最长者用药13天。可见,在清洁手术预防用抗菌药物方面不仅存在给药时机选择不当,而且预防用药时间过长。围手术期长期大量应用抗菌药物并不能进一步降低术后伤口感染率,反而增加细菌耐药的可能[5],造成医疗资源不必要的浪费。所以,应加强围手术期预防性使用抗菌药物的管理,并限制手术后用药时间。预防手术切口感染的药物应选择杀菌剂,有较高的组织渗透能力、较好的价格与效益比、安全、不良反应少的药物,应以一、二代头孢菌素类、青霉素类药物为主。Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为第一代头孢菌素头孢唑啉或头孢拉定。本次调查发现,,大部分手术选择一代头孢菌素类,选药合理。但也有部分手术使用第三代头孢菌素(共22例),其用药针对性不强且增加了患者的经济负担以及滥用抗生素引起的交叉耐药等风险，因此必须制止此类现象。二联用药为76例(55%),主要为头孢菌素类或青霉素类与硝基咪唑类联用。硝基咪唑类有较好的抗厌氧菌作用,但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与,只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术容易发生厌氧菌感染,可选用覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物,其他部位手术一般不必联合使用硝基咪唑类预防感染。因此,必须加大宣传和教育的力度,提高临床医生对围手术期用药的认知,减少不必要的浪费。

结语

总之,本院大部分的Ⅰ类切口手术能按照规范要求使用抗菌药物预防手术部位感染,但同时也存在给药时机不当,术后用药时间偏长,抗菌药物选择不合理及联用不当等情况。医院感染管理部门应针对薄弱环节,加强对外科医生围术期合理应用抗菌药物的教育和管理,逐步清除抗菌药物使用中的各种不规范行为。从而促进整个外科系统围术期以及全院抗菌药物的规范性使用，使Ⅰ类切口抗菌药物使用率＜30%，达到国家卫生部规定的标准。

参考文献

[1]卫生部，总后卫生部.施行关于《抗菌药物临床应用指导原则》的通知[S].2004-08-19

[2]肖秀红,徐凤琴,陈丽蓉,等.外科围手术期抗菌药物应用的调查分析[J].中华医院感染学杂志,2007;17(3):320～321

[3]古东东,潘涛,徐武夷.重视围手术期抗菌药物合理应用[J].中华医院感染学杂志,2004;14(1):74～76

[4]黄花艳，甘英.围术期抗菌药物应用现状[J].医学综述，2011,17（23）：3581

[5]杨忠良，钱萍，张琴，等.全面质量管理对一类切口手术规范使用抗菌药物的作用[J].中国药物与临床，2013,13（7）：855