闭合复位PFNA内固定治疗股骨转子间骨折手术技巧与体会

闭合复位PFNA内固定治疗股骨转子间骨折手术技巧与体会

于洪冰孙巨文王德建王治国冯俊杰张绍华

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【摘要】目的探讨闭合复位股骨近端髓内钉(PFNA)内固定治疗股骨转子间骨折的手术技巧。方法2013年1月至2015年3月采用闭合位PFNA内固定治疗股骨转子间骨折62例。均获得骨性愈合，且未发现螺旋刀片切割、退出、断钉、髋内翻畸形、术后感染等并发症。优良率94．7％。结论PFNA具有微创、操作简单、手术时间短、出血量少、固定可靠、愈合率高等特点，尤其适用于老年骨质疏松患者，是治疗股骨转子间骨折患者理想的内固定物。

【关键词】闭合复位；防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）；股骨转子间骨折；手术技巧

随着社会人口的老龄化，交通及建筑事业的发达，股骨转子间骨折的发生率也呈上升趋势。早期手术治疗已被众多骨科医生所接受。髓内固定正逐步成为治疗转子间骨折的主流，尤其是防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)具有操作简便快捷、手术时间短、创伤小、术中出血量少及术后疗效肯定等优点，越来越受认同及推广。自2013年1月至2015年3月我科采用PFNA内固定治疗股骨转子间骨折62例，在手术实践中摸索并掌握技巧，减少了创伤，缩短了时间，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

1．一般资料

本组62例，男32例，女30例；年龄22—92岁，平均66岁。左侧33例，右侧29例。致伤原因全部均为闭合性骨折。低能量损伤50例，交通事故8例，坠落伤4例。按Evans分型，I型2例．Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型27例，Ⅴ型13例。术前合并有高血压病12例，心律失常22例．慢性支气管及慢性阻塞性肺炎5例，糖尿病4例，脑出血或脑血栓病史14例，老年性痴呆2例，贫血11例，合并两种以上疾病l5例。受伤至手术时间3～10d，平均5d。

2．治疗方法

（1）术前围手术期的内科治疗

a术前认真评估心脏事件、脑血管事件及静脉血栓事件并向家属交待手术术后的康复计划，便于准备和执行。

b，术前应拍摄包括股骨中上段的X线片，了解髓腔大小并充分准备，根据骨折的情况、髓腔大小予以正确评估，选择合适的ＰＦＮＡ型号。在选择髓内钉长度的时候，要考虑到骨折线远端至锁定钉孔的距离，避免影响到内固定物的应力分布和机械稳定性（1）。

（2）手术经过

a,腰硬联合麻醉或全身麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，双下肢固定在牵引架上，患肢外展、外旋位牵引恢复颈干角及短缩畸形后轻度内收并内旋10°～15°予以固定。C型臂X线机下透视检查骨折复位满意后消毒铺巾。

b,采取切口定位于大转子顶点上方3-5cm，长约3-5cm，钝性分离开外展肌，以食指或中指触及大转子尖后定位进针点。进针点在正位位于大转子顶点或稍偏外（或股骨大转子偏外的矢状位骨折劈裂开口处），侧位位于大转子前1／3，进针方向为正位适当向内偏斜(PFNA6°外展角)，侧位稍向前(股骨干前弓)。在进针点处直接以骨锤敲击导针（仅部分骨质坚硬患者以棱形锥钻透皮质骨进入髓腔），在C型臂X线机透视下监测并确认导针位于股骨髓腔内，且顺利进入股骨髓腔远端(缓缓内收、外展摆动患肢可以确认导针是否位于股骨髓腔内)。

c,以改良后的“直型”快速手柄结合股骨近端扩髓器扩髓后置入合适长度和直径的PFNA主钉（以骨锤敲击“链接螺旋扳手”以利髓内钉向远端置入），使主钉的近端顶点平股骨大转子点。调整股骨颈前倾角为10°～15°左右，透视下通过导向器向股骨颈内置入1枚导针，确定导针正位应在股骨头颈的中下１／３，侧位应在股骨头颈的中央，针尖位于关节面下５～１０ｍｍ，控制尖顶距在25mm以内。以空心钻头沿导针方向钻开股骨外侧皮质后，沿导针方向击入PFNA螺旋刀片（此刻要监控导针是否有位移）。螺旋刀片尖位于股骨头软骨下５～１０ｍｍ，锁定螺旋刀片。

d,根据患者骨折类型选择锁定状态，定位器引导下置入1枚远端水平（或斜向）静力锁钉或动态锁钉，最后置入主钉长尾尾帽并透视检查最后PFNA植入状态。

（3）术后处理措施

a,术后常规应用抗生素预防切口感染(应用头孢2代抗生素预防感染(≤48h)及支持治疗、多模式镇痛处理。

b,术后抗凝以《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》原则进行

c,骨质疏松患者进行抗骨质疏松治疗。

d，术后24h疼痛缓解后即开始股四头肌等长收缩锻炼及踝关节的主被动活动，可坐起、翻身等床上活动，4周后扶拐部分负重行走，每月门诊摄X线片复查1次，并指导患者进行正确的功能锻炼，根据骨折类型及复位情况确定患肢的负重情况。

3．疗效标准骨折愈合情况采用X线片来评估。功能评定采用Kuderna改良MerleD’Aubigne标准评估，优大于等于17分，良13～16分，可9～12分，差小于9分。

结果

手术时间40～90min，平均55min。术中出血量60～150mL，平均84．3mI。57例获得随访，随访时间3--26个月，平均l4个月。均获得骨折愈合，且未发现螺旋刀片切割及退出、髋内翻畸形、术后感染、断钉等并发症。依照Kuderna改良MerleD’Aubigne标准评估，优48例，良6例，可3例，优良率94．7％。

讨论

1．股骨转子间骨折的特点与治疗原则

随着社会人口的老龄化，交通及建筑事业的发达，股骨转子间骨拆临床多见，约占髋部骨折的50%．以老年患者为主(2)。美国每年髋部骨折住院患者约有250000例，病死率15-20%，大多数发生于70岁以上（3)。随着治疗理念的更新，方法的改进，手术治疗成为首选。股骨转子间骨折手术方式逐步从髓外固定改为髓内固定，PFNA作为髓内固定器械,因其微创、固定强度高及符合生物力学特性等优点被越来越多的学者所采用，能有效提高稳定性，很好地防止旋转和塌陷，对骨质疏松患者有更大优势（4），越来越受到骨科医生们的认同。自2013年1月至2015年3月我科治疗股骨转子间骨折全部采用PFNA闭合复位内固定的手术方法，也取得了良好疗效。

2．手术技巧与体会

a定切口。在正常的骨盆正位X线片中，耻骨联合中点与股骨头中心及股骨大转子尖端在同一水平线上。在良好复位的股骨转子间骨折手术中，依据此水平线以耻骨联合中点及股骨头中心定位股骨大转子尖端的位置，能够迅速、准确确认切口位置，既减少创伤又减少不必要的射线损害。

b进针点。笔者认为进针点除了选择正位的大转子顶点或稍偏外及侧位的大转子前1／3外，如果股骨大转子偏外的矢状位骨折分离不严重亦可以直接作为进针点，且在进针点处直接以骨锤敲击导针（仅部分骨质坚硬病人以棱形锥钻透皮质骨进入髓腔），在C型臂X线机透视下监测并确认导针位于股骨髓腔内，顺利进入股骨髓腔远端(内收、外展缓缓摆动患肢可以确认导针是否位于股骨髓腔内)。

c置主钉。由于病人体位的影响，器械商提供的股骨近端扩髓及置主钉的工具会造成一定困难，笔者在手术实践中改良“T型”快速手柄为“直型”快速手柄进行股骨近端扩髓，避免了体位遮挡，提高了手术效率。在置主钉的操作中，以“连接螺栓扳手”替用“打入器”，减少安装程序，简单、快速、有效。

d置刀片。在C型臂X线机透视下监测骨折复位满意，保持Shenton’s线的连续性后，一定在透视监测下置入良好位置的导针并维持好患肢的牵引状态，以免导针变形而导致主钉置入困难，甚至导针移位入盆或断裂而造成严重的后果。

e置锁钉。在C型臂X线机透视下监测置入远端锁钉，以避免部分主钉远端锁定孔与远端导杆不一致。如果在盲钻的情况下会出现断钻的现象，增加了手术难度及不必要的创伤。因此适时选择置入1枚远端水平（或斜向）静力锁钉或动态锁钉，利于患者早期下床或负重。

f锁尾帽。由于股骨转子间骨折粉碎状态较多或和罹患骨质疏松症。笔者选择置入长尾尾帽锁定可以进一步稳固螺旋刀片，能够减少螺旋刀片移位（退钉或穿透髋臼）的并发症。

g常徒手。由于股骨转子间骨折多为老年人且多为粉碎碎状态，往往罹患骨质疏松症，笔者在手术操作时常常徒手操作，包括置导针、股骨近端扩髓、置主钉、近端股骨皮质开口，增加了操作手感，能够遇阻便停，从而降低了粗暴操作带来的风险。

综上所述，PFNA作为一种新型的微创内固定器械，是治疗股骨近端骨折、尤其是老年骨质疏松骨折患者较理想的方法，值得推广。

参考文献

[1]蒋海平，刘磊，张雷炎，等.ＰＦＮＡ在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用.中国骨与关节损伤杂志，２０１１，２６（２）：１２８-１２９．

[2]周家锌，李兵，李海丰，等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的复位技巧.中华创伤骨科杂志，2012，14(4)

[3]梁雨田，唐佩福.老年髋部骨折.人民军医出版社，2009

[4]冯卫，余斌，郝廷，等.三种股骨近端髓内固定系统与国人股骨近端的形态学匹配性研究.中华创伤骨科杂志，2011，13（11）