抗NMDA受体脑炎的临床研究

抗NMDA受体脑炎的临床研究

韩洁

（河北省邯郸市中心医院河北邯郸056001）

【摘要】目的探讨抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的发病率、病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后，以增加临床医生对该病的认识。方法对1例抗NMDA受体脑炎患者的临床资料进行总结。结果患者有典型的临床表现，血及脑脊液中抗NMDA受体抗体阳性，经免疫治疗后，预后良好。结论抗NMDA受体脑炎是一种自身免疫性疾病，漏诊、误诊率高，血清和（或）脑脊液抗NMDA受体抗体阳性可诊断该病，脑电图对诊断具有高度提示性；早发现、早诊断、早治疗可缩短病程，改善预后。

【关键词】免疫性脑炎；抗NMDA受体抗体；临床研究

【中图分类号】R394【文献标识码】A

本文将遇治的1例儿童病例进行报告并文献回顾，以期提高对抗NMDA受体脑炎的认识。

1临床资料

男，12岁，主因间断抽搐15小时于2015年10月24日13时09分入院。患儿抽搐表现为睡眠中突然出现吞咽口水，眨眼，双眼上翻，口角抽动，双上肢外展，持续1分钟左右，无口吐泡沫和尿便失禁，持续约2分钟缓解，入院时已发作3次，不伴有发热、呕吐，发作缓解后精神尚可。入院时查体：生命体征平稳，神志清，精神稍差，略有烦躁。心肺腹正常。神经系统查体无阳性体征。患儿病前4周内无感染病史，第2胎，围产期正常，既往体健。平素学习成绩好。入院诊断：1.癫痫？2.病毒性脑炎？入院后给予止惊及对症处理。入院后查头颅MRI正常。MRA示左侧大脑前动脉近段管腔较对侧纤细，左侧胚胎型大脑后动脉；余血管未见明显狭窄性病变。化验血常规和血生化均正常。脑脊液常规、生化正常。10月26日视频脑电图（VEEG）：醒睡各期左侧半球弥漫性不规则δ波发放，清醒期著；监测到1次睡眠中左侧颞区起始的部分运动性发作。入院第1天，患儿无抽搐，精神可，偶有阵发性烦躁，伴面色潮红，持续时间短，缓解期患儿对答流利，回答正确。由于VEEG提示慢波为主，伴癫痫发作，根据烦躁等症状，诊断为“病毒性脑炎”，给予阿昔洛韦抗病毒治疗，患者症状无缓解。入院第2天，患儿烦躁较前稍频繁，易激惹，家长诉患儿既往性格平和温顺，近日性格较平时稍改变，缓解期患儿性格如平时。回答问题正确但稍迟缓，不爱言语。患儿夜间抽搐2次，表现为：睡眠中坐起，双眼无神，口唇咀嚼状，双手搓丸状，无肢体抖动及肌张力变化，持续约10余秒钟后可缓解。日间行视频脑电图检查，监测到抽搐1次，表现为睡眠期1次发作，表现为睡眠中睁眼，抬头→咂嘴伴缓慢眨眼，后躺下，伴口唇发绀，四肢抖动伴肌张力增高，持续55秒缓解。后又间断抽搐4次，表现形式同前。入院第3天，患儿精神欠佳，烦躁较前频繁，易激惹较前明显，出现不可控制行为，如要求自行拔除静脉留置针，双手不自主动作增多，不断摸索手边东西，如输液器等，患儿清醒期能回忆烦躁时动作，但是不可控制。家长诉患儿性格改变明显，主动言语明显减少，且时有问话不答或回答迟缓。今患儿抽搐3次，均表现为：意识丧失，口角抽动，口唇咀嚼状，四肢及张力增高，持续约1分钟可自行缓解。入院第4天，患儿精神差，频繁出现烦躁，烦躁时间较前增长，情绪激动，出现砸床、辱骂等明显行为异常，清醒期反应迟钝，不主动言语，且问话不答。北京协和医院血液及脑脊液示抗NMDA受体抗体强阳性。修正诊断为抗NMDA受体脑炎，查胸、腹、盆腔CT未发现占位性病变，予激素及人免疫球蛋白治疗，目前患儿逐渐恢复，半月后康复出院。3个月后随访患儿可正常上课，学习成绩良好，记忆力正常，无癫痫发作，未发现肿瘤。

2病例特点与分析

2.1病例特点（1）儿童，男性，急性起病，否认癫痫及癫痫家族史，有热性惊厥病史。（2）以癫痫为首发症状，逐渐出现精神行为异常，并逐渐加重，出现攻击行为，随后伴语言减少，反应迟钝。（3）主要阳性体征为癫痫发作，精神行为改变。（4）主要辅助检查发现血液及脑脊液示抗NMDA受体抗体强阳性。影像学未发现占位性病变。

2.2病例分析

2.2.1定位分析：患者出现左侧半球弥漫性慢波及左侧起始的部分运动性发作，提示脑损伤为局部受累。出现精神行为异常及攻击行为等明显的人格改变，提示额颞叶为主的大脑皮质病变。

2.2.2定性分析：患者男性，儿童，既往无特殊病史，根据临床表现、脑脊液抗NMDA受体抗体阳性考虑抗NMDA受体脑炎诊断明确。

3文献复习

目前，抗NBMDA受体脑炎在国内虽已有报道[1]，但仍然没有被充分认识。

3.1病因与发病机制抗NMDA受体脑炎是一种自身免疫性疾病，主要与抗NMDA受体抗体相关。对一些抗NMDA抗体脑炎患者进行的脑组织免疫病理学研究未发现明显的神经元损伤，仅有少量炎性细胞浸润。抗NMDAR抗体脑炎可能有其特殊的作用机制。

3.2临床表现本例患者首先出现的是癫痫发作，随后精神症状逐渐加重，此时高度提示本病的可能性，需进一步检查确诊。部分患者首先出现精神症状，多首先就诊于精神科，其中有许多被误诊为精神分裂症或双向情感障碍，如随后出现癫痫发作，则可排除精神类疾病的诊断。

3.3诊断对于抗NMDA受体脑炎目前尚无统一诊断标准，临床出现不明原因的精神症状伴癫痫发作、记忆丧失、意识水平降低、运动障碍甚至出现中枢性通气不足，脑脊液（CSF）和（或）血清抗NMDA受体抗体阳性即可诊断。确定诊断是通过检测患者血清或CSF中的NMDA受体的抗体NR1亚基，其中CSF中NMDA受体的抗体阳性更有意义。头颅核磁（MRI）通常正常，或在大脑或小脑皮质或皮质下区域显示轻微短暂的FLAIR高信号，有时会出现皮质或脑膜增强，及少数患者在MRI可显示强烈而广泛的FLAIR异常。多数儿童患者中CSF细胞数正常。本例患者的首发症状为癫痫发作，随后出现精神行为异常，并逐渐加重，经过检测血清及CSF中的NMDA受体的抗体强阳性，头颅MRI正常，可能发病时间短，尚未引起脑组织损伤，需复查头颅MRI，并需长期随访。

脑电图显示非特异性的慢波和混乱的电活动，有时可见脑电图的癫痫发作。癫痫比较常见于疾病的早期阶段，但在δ-θ范围内连续的节律性慢波常在精神症状阶段占主导地位的。本例患儿的脑电图提示左侧半球不规则慢波，并监测到1次部分运动性发作。脑电图的特点结合检验结果支持本病的诊断。本例患者首先检测出脑电图异常，提示脑电图监测的重要性，尤其是对于首先出现癫痫发作的患儿，高度提示本病的诊断，需进一步进行血清及CSF中抗NMDA受体的抗体检测。

3.4治疗一旦抗NMDA受体脑炎诊断明确，应立即给予治疗，主要是尽早切除肿瘤和免疫调节治疗。有研究提出切除肿瘤后，治疗的有效性及症状缓解的速度都将加快。因此，我们认为早期对肿瘤手术切除十分重要。

目前该病的免疫调节治疗主要为免疫球蛋白治疗、类固醇激素及血浆置换治疗，此为推荐的一线治疗方案，在儿童血浆置换较少用。部分患者在一线治疗后血清及脑脊液中仍有高滴度的抗体存在，可以再次使用激素、免疫球蛋白或血浆置换治疗；若血清抗体滴度下降或阴性，但脑脊液抗体仍高滴度，则需要使用血脑屏障透过率更高的药物。二线方案：美罗华（利妥昔单抗）、环磷酰胺或二者联用。本例患者经一线治疗后症状明显好转，经3个月的随访疗效较满意。

3.5预后如果在疾病的早期做出诊断，快速启动有效治疗，抗NMDA受体脑炎的预后良好。MRI的脑萎缩表现也可能会在长期随访中改善。

3.6局限及展望

目前，我院诊断该病的例数较少，且未诊断出肿瘤，对于伴肿瘤的抗NMDA受体脑炎的病人缺乏临床分析、诊断及治疗经验，随着今后对该病的认识加深及诊断例数增多，逐渐提高临床医生对本病的诊断水平，以减少漏诊及误诊。早期认识并确诊对于有效治疗、减少并发症及改善预后十分有益。

参考文献

[1]许春伶,赵伟泰,李继梅.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎1例[J].中华神经科杂志,2010,43(11):781-783