应用心电图诊断心律失常的注意要点

应用心电图诊断心律失常的注意要点

薛峰索晓华

薛峰索晓华

[摘要]心电图是方便、易行的、普遍被使用的心律失常检查仪器，尤其对心肌梗塞及心律失常的分析，已成为临床必不可少的检查手段，分析心律失常是心电图最有价值和最为精确的应用，但应用心电图诊断心律失常要注意各种要点。

[关键词]心律失常心电图诊断要点

心律失常是由于心脏内冲动的形成和传导的异常，使心脏活动的规律发生紊乱的病变，多数是由于器质性心脏病引起，如冠心病、心肌炎等，也可以由非器质性心脏病引发。心电图是诊断心律失常最简便又相当准确的方法，绝大多数的心律失常可通过体表心电图在短时间内做出诊断，但心律失常心电图常易发生错误。本文对应用心电图诊断心律失常应注意的要点加以说明。

1.对一些类似的心电图改变缺乏鉴别诊断能力

1.1将预激综合征误诊为束支传导阻滞、心室肥大或心肌梗死。注意到P—R间期缩短及某些导联的正向波，不难确诊。

1.2将正常变异或位置性Q波与病理性Q波发生混淆。aVL、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波，V1甚至v2导联出现QS型均可能系正常变异或位置性Q波，注意到相关的导联如I、Ⅱ、V3等导联无异常改变，无明显sT—T改变，降低一个肋间描记胸导联及描记心电向量图等，可做出鉴别诊断。

1.3将干扰性房室分离误诊为完全性房室传导阻滞。完全性房室分离只是诊断完全性房室传导阻滞的条件之一，另一条件为心室率明显缓慢(<45次／min)。心室率与房率相接近的房室分离多为干扰性。

1.4将干扰性房室分离误诊为高度房室传导阻滞。I度房室传导阻滞伴有心房率相对增速时，可出现类似高度房室传导阻滞的心电图改变。根据心室夺获的R—P间期+P—R间期，可以推测获得下传的心房率，因而排除高度房室传导阻滞。

1.5将完全性房室传导阻滞误诊为2：1房室传导阻滞。这是因为心房率正好是心室率的两倍，在每个QRS波群之前可看到两个P波，仔细测量P—R间期是不恒定的，而2：1房室传导阻滞P—R间期是恒定的。

2.对一些有诊断价值的心电图改变“视而不见”

2.1将左束支传导阻滞、左室肥大引起的右胸导联改变误诊为前间壁心肌梗死。左束之传导阻滞和左室肥大在Ⅵ一V2导联均可出现QS型，再加对应性ST段抬高，容易误诊为前间壁心肌梗死。注意到胸导联QRS电压增高，右胸导联sT段抬高的形态、程度及稳定性，不难进行鉴别。

2.2未能识别藏于ST—T段内的P波，因而漏诊一些心律失常如房性早博、房性心动过速伴房室传导阻滞、Ⅱ度及完全性房室传导阻滞等。如发现sT段有突起，T波有切迹、变形等，应注意其内有无隐藏的P波

3.注意由于技术误差引起的假性“心律失常”

例如肌肉颤动引起的基线出现一系列快速、不规律的细小芒刺样波动，使心电图图形失常甚至无法辨认，容易误认为心房颤动波，这种情况多是由于被检查者精神过分紧张，或因寒冷肌肉未能松弛，或电极板与皮肤接触太紧，产生肌肉颤动所致。在描记心电图的过程中，由于病人的手脚或身体移动，可造成基线不稳，甚至波形异常，易误诊为异位心室搏动，实际是由于肢体移动造成的伪差。如果病人呼吸幅度过于深大，可造成基线随呼吸而上下移动，形成假的“P波”或假的“QRS波”。停机伪差，纸速不匀所造成P波、QRS波群形态的变化、P—R间期的变化、QRS波群时间长短改变，易造成判断失误。

4.利用心电图诊断心律失常需要遵循一定的顺序

4.1观察P波的激动性

寻找P波(F波或f波)明显的导联，一般来讲，肢体Ⅱ导联P波较明显，从中可以了解心房激动的情况，测定心房激动的频率。观察P波的形态，确定其是属于正常传导的P波，还是逆向传导的P波、异位P波；是属于锯齿状的扑动波；还是不规则的颤动波；其形态是否恒定，如不恒定是属于渐变(游走心律)，还是突变(从窦性突转为异位P波)。另外应注意P波是否规整，发现不规整的P波，应注意观察其与呼吸是否有关系。

4.2观察心室激动的情况

测定心室激动的频率，观察QRS波群的形态，并测量QRS问期。如正常的QRS波群的形态为室上性的激动(窦性或结性)；如宽大畸形，则可能是室上性激动伴束支传导阻滞，或迷走性室内传导，或心室自身性心律。如果发现在同一个导联中有几种形态的QRS出现，应确定是多源性的室性异位激动，还是室性融合波，是否有迷走性室内传导。注意测量QRS波之间的距离，观察QRS波群是否规整，有无期前的激动及期后的逸搏。

4.3观察P波与QRS波的关系

注意每个P波后面是否都有QRS波激动，有几个P波后才出现一个QRS波，两者有无规律性关系。

4.4测定P—R间期

看一看P—R间期是否固定，有什么规律性的改变，还是无固定P—R间期。

5.AVR导联在窦性心律中的判断

在肢体导联六轴系统中,AVR导联是唯一指向右上方的导联,由于心脏除极的综合向量一般指向左下方,与AVR导联相背离,故长期以来AVR导联的作用被人们所忽略,而在实际应用中,AVR导联反应的不仅仅是向左、向下导联的对应信息,向左、向下导联虽然在方向上与心脏除极综合向量的方向趋向于平行,但由于心脏除极综合向量的方向易受多种因素的影响而发生改变,使得心脏除极综合向量在这些导联上的投影并不够稳定,而这些改变却很少影响到其在AVR导联的投影,因此认为,AVR导联在心脏向量的投影方面较其他导联具有较好的稳定性,可为许多心律失常起源的诊断提供更有价值的信息。

在心电图分析时,首先应确定基本节律的起源。正常情况下基本节律应起源于窦房结,心电图显示窦性心律的特征。多年来,心电图诊断窦性心律一直延用“PⅠ、Ⅱ直立,PavR倒置”的标准,而在实际应用中发现P波在Ⅰ、Ⅱ导联常低平、双向或倒置,给窦性心律的确定造成困难,如:P电轴左偏时,PⅡ可倒置;左房负荷增重时,PⅡ可双向或倒置;右房负荷增重时,PⅠ也可倒置等。但无论上述因素如何影响,PavR永远是倒置的,因此PavR倒置可作为判断窦性心律的绝对指标。

6.应用咳嗽诱发法判断

一过性心律失常常难以捕获，临床听诊有心律不齐，而常规心电图检查往往不能记录到心律失常，因而不能做出准确的诊断而延误诊治，24h动态心电图检查费时且费用高。而咳嗽诱发法简便易行，快捷安全，除个别禁忌证以外，基本上所有的患者都可以接受和配合。根据资料指出咳嗽对心律失常有一定的影响，但咳嗽诱发心律失常的机制尚难定论。咳嗽诱发心律失常，可能咳嗽时胸内压急剧上升，产生一系列的生理变化，使静脉血液回流受阻，使心排出量减少，这无疑会使主动脉内舒张压降低，而使冠状动脉灌注不足；同时咳嗽还能引起过度换气而导致冠状动脉痉挛及心肌缺血，从而诱发心律失常。当用力咳嗽时，由于胸内压变化急剧、起伏大，心脏及其神经血管受到牵拉震动，神经支配暂时失衡，而反射性的激活交感神经而导致心肌耗氧量增加，亦可诱发心律失常。总之，本现象在不同患者其机制亦不尽相同，导致的结果也可能截然相反，最后的表现还要视其原有心律失常的潜在原因而论。

有很多心律失常的心电图从其他心电图的角度来看虽属异常，但未必有临床心脏器质性的变化，因此，在应用心电图诊断心律失常除了要注意以上几点还要密切结合临床资料加以判断方可确诊。

参考文献：

[1]卢喜烈.心律失常心电图[M].天津:科学技术出版社,2005:37-39.

[2]夏宏器,邓开伯.心律失常的临床分析与决策[M].北京:中国协和医科大学,2002:124-135.

作者简介：

薛峰，索晓华：就职于石家庄市中医院（河北石家庄050000）。