剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗

剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗

郑海娜

东南大学附属中大医院江北院区（原南京市大厂医院）妇产科江苏南京210044

摘要目的探求剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断及治疗的有效方案。方法选取我院2010年1月至2016年1月收治的宫产术后瘢痕妊娠患者共45例，按照治疗方案的不同分为药物治疗组（A组），双侧子宫动脉动脉灌注化疗组（B组）及病损切除术组（C组），记录所有病例的误诊漏诊情况及不同治疗方案的治疗效果，并进行统计学分析。结果本组病例中超声结合血HCG检查误诊2例，诊断符合率95.56%。治疗上，所有患者均保留子宫并顺利出院。C组患者中，出现2例术中大出血，所有患者子宫恢复情况及血HCG指标均逐步恢复正常，三组比较差异无统计学意义（P＞0.05）结论彩超结合血HCG检查在宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断上具有较高价值，治疗上应在充分考虑患者具体病情及经济状况前提下，选择有效且合理的治疗方案。

关键词：剖宫产术后；瘢痕妊娠；诊断；治疗

【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0221-02

AbstractObjectiveToexploreaneffectiveprogramofearlydiagnosisandtreatmentofcesareanscarpregnancy.MethodscesareanscarpregnancypatientsinourhospitalfromJanuary2010toJanuary2016weretreated45cases,accordingtodifferenttreatmentregimensintodrugtreatmentgroup(A),bilateraluterinearteryinfusionchemotherapygroup(groupB)andlesionresectiongroup(groupC),recordedcasesmisdiagnosedandtreatmentofallcasesofdifferenttreatmentoptions,andstatisticalanalysis.ResultsThepatients,ultrasonographyandserumHCGexaminationmisdiagnosedtwocases,diagnosisrateof95.56%.Treatment,allpatientsweretoretaintheuterusandwasdischarged.GroupCpatients,2casesofintraoperativebleeding,uterinerecoveryofallpatientsandbloodHCGindicatorsaregraduallyreturningtonormal,thethreegroupsshowednosignificantdifference(P>0.05)ConclusionultrasoundcombinedwithbloodHCGcheckinaftercesareanearlydiagnosisofscarpregnancyhaveahighervalue,thetreatmentshouldtakefullaccountofthespecificconditionandpatientunderthepremiseoftheeconomicsituation,chooseaneffectiveandreasonabletreatment.

Keywords:cesareansection;scarpregnancy;diagnosis;treatment

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）是一种非常特殊的异位妊娠，较为罕见，其早期诊断困难，往往会出现误诊漏诊，给该病的治疗带来了一定的难度[1]，一旦治疗不及时，则可能出现严重的出血、子宫破裂，甚至可危及患者生命[2]。因此，剖宫产术后瘢痕妊娠早期诊断和恰当治疗具有较高的临床价值，值得深入探讨研究。本研究选取我院2010年1月至2016年1月收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者共计45例，进行分析研究，以探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠早期诊断与治疗更为合理、有效的措施，报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料研究纳入我院妇产科2010年1月至2016年1月收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者45例，年龄（22±3.8）岁；孕次（2.8±0.7）次；所有患者均行子宫下段剖宫产；停经时间（51±3.4）d；住院前均有阴道出血情况，出血时间（17.2±1.6）d，出血量（564±65.2）ml（由同一名医师评估出血量）。根据具体治疗方式分为三组：药物治疗（A组）15例，双侧子宫动脉动脉灌注化疗（B组）16例，病损切除术（C组）14例，三组上述一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2方法

1.21诊断方法：所有研究对象入院后均行阴道彩超、血HCG检查及入院常规检查（血常规、血凝、肝肾功能等）。经阴超声诊断标准：①在子宫前壁下段瘢痕处可探及无回声包块，向腹腔突出；②包块周围血流信号丰富，呈现血流频谱特征；③宫腔内未探及妊娠囊结构。以上超声表现结合血HCG升高且排除其他腹盆腔疾病及凝血性疾病，则考虑宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断。

1.22治疗方式：①药物治疗（A组）：给予患者甲氨蝶呤50mg/m2日一次肌注，米非司酮80mg日二次口服，连续用药5d，5d后给予米索前列醇0.6mg口服，观察患者能否排除绒毛组织，并复查超声，如患者无法排出或排出不全，行清宫术。②双侧子宫动脉动脉灌注化疗（B组），介入条件下，行责任血管栓塞止血后，子宫双侧动脉灌注甲氨蝶呤50mg/m2，介入术后48小时在彩超监测下行清宫术。③病损切除术（C组），硬膜外麻醉下，开腹进行探查，进行楔形病灶切除，确切止血并保留子宫。以上三种治疗方式均注意动态复查血HCG及彩超，直至指标恢复正常。

1.3观察指标

根据病理检查结果，记录误诊及漏诊情况以及三种不同治疗方式的治疗效果：包括治疗过程中有无出现严重大出血（≥800ml），三个月后血HCG下降情况以及子宫恢复情况，并进行统计学分析。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料应用t检验，以（均数±标准差）表示，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2结果

2.1诊断情况所有患者均行经阴道彩超检查，其中43例经彩超确诊为子宫瘢痕妊娠，诊断符合率为95.56%（确诊例数/总例数）。2例误诊，行清宫术均出现较大量的出血，一例行开腹病损切除术，一例急诊介入栓塞处理，术后均经病理证实为子宫瘢痕妊娠，止血良好，均顺利出院。

2.2治疗情况本组所有患者疗效均较为理想，无一例切除子宫，保留了生育能力并顺利出院。行病灶切除术组的患者中，出现2例术中大出血，经妥善术中止血、抗休克及补液输血等治疗后病情控制，顺利痊愈。与口服药物及经介入注药栓塞治疗相比较差异并不具有统计学意义（P＞0.05）；出院后三个月复查所有患者月经情况均恢复正常，提示子宫恢复良好，血HCG值逐步恢复正常水平，三组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种少见的异位妊娠[3]，目前该病的具体发病机制尚不明确，较为公认的是前次手术所致的子宫内膜受损导致子宫愈合不良，致切口瘢痕较大或形成缝隙，受精卵在此着床而形成[2-4]。也有部分学者认为，CSP是由于受精卵在宫腔内移动时，正常子宫内膜还不具备着床条件而导致受精卵在子宫手术瘢痕处着床而导致[5]。

CSP一旦诊断失误，可能导致出血、子宫破裂等严重的并发症，严重可危及产妇生命[2、3]，因此尽早准确的诊断有重要意义。目前对于CSP的诊断，主要有超声、HCG及核磁三方面，其中核磁虽然可以较为清晰的明确子宫瘢痕和孕囊之间位置关系、孕囊的血流情况，但价格高昂，且应用起来较为繁琐，在大出血等紧急情况及经济欠发达的地区、基层医院难以做到常规应用。超声可以探知子宫内有无孕囊，孕囊与膀胱之间子宫肌层组织是否完整，探知孕囊的多普勒血流频谱，应用较为简便、快速、并且价格低廉，因此可以广泛应用。血HCG检查也较为简便，主要是通过判别血HCG值在相应孕周下升高的程度来和正常妊娠相区别[5]。通常来讲，CSP时血HCG升高情况小于其停经月份，也有一些小样本研究提示CSP同正常妊娠时血HCG大致相当[6]。在本研究中，通过经阴道彩超联合血HCG检查进行CSP的诊断45例中仅2例误诊，诊断符合率达95.56%，较为满意，2例误诊病例由于处理及时，均痊愈出院。从本研究结果来看，经阴道彩超联合血HCG在CSP早期诊断中有效，值得广泛应用。

在CSP的治疗方面，本组病例根据具体病情采取三种治疗方案：口服药物治疗、介入子宫动脉灌注化疗及开腹子宫病损切除术。在治疗方案的选择上，以保守治疗为主，手术治疗为辅。在首先充分考虑患者的安全的前提下，最大限度的保留生育能力[7]。本组研究中，45例患者均顺利痊愈出院，无一例切除子宫，说明在治疗方案的选择上，是比较准确的，有一定的临床经验总结价值。

甲氨蝶呤具有确切的杀胚作用，临床上较常用，但需注意的是，应用甲氨蝶呤期间应密切监测血HCG，并观察绒毛组织排出情况。本研究中药物治疗及介入动脉栓塞后注药组均在用药后常规超声监测下清宫术，避免了妊娠组织残留及二次出血的风险。双侧子宫动脉栓塞术（UEA）近年来在CSP等妊娠出血中应用越来越广泛，原因在于可以准确定位出血责任血管，止血确切，同时可以局部注药化疗，保留子宫的几率更高，但基层医院开展困难，费用高。子宫病损切除术疗效也较为确切，但术中及术后有发生大出血的风险，有时迫于情况危急，可能需要术中或者再次手术切除子宫，因此手术适应症应严格掌握[6、7]。本组病例中，行病损切除术者14例，发生术中大出血（≥800ml）者2例，说明术中大出血有一定的发生率，需要警惕。但三种治疗方案在治疗效果（出血发生情况，子宫恢复及HCG下降水平）上均无统计学差异（P＞0.05），提示三种治疗方案不存在优劣，主要在于时机的选择和适应症的把握。

综上所述，对于CSP患者，彩超结合血HCG检查具有较高的早期诊断价值；治疗方面，应在充分考虑患者具体病情及经济状况的前提下，选择有效且合理的治疗方案。

4参考文献

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[7]张旗炘.剖宫产术后瘢痕妊娠10例分析[J].中国实用医药.2013,(16).