AO微创内固定系统(LISS)治疗复杂性胫骨骨折

AO微创内固定系统(LISS)治疗复杂性胫骨骨折

张强孙民海张胜强崔向民张书利刘学宽

张强孙民海张胜强崔向民张书利刘学宽

【摘要】目的探讨AO微创内固定系统(LISS)治疗复杂性胫骨近端骨折及胫骨干多段粉碎性骨折的方法和临床效果。方法分析2012年2月至2014年6月对14例复杂性胫骨近端骨折及胫骨干多段粉碎性骨折的患者均采用LISS接骨板(瑞士AO/ASIF器械)固定。术后予以预防感染、抬高患肢、促进骨折愈合等治疗,术后均无需外固定。结果全部病例随访10～18个月,平均12个月，无复位丢失、内固定松动及内固定失效等情况,骨折均达到临床愈合。结论AO微创内固定系统具有创伤小、并发症少、骨折愈合率高等优点,是治疗复杂性胫骨近端骨折及胫骨干多段粉碎性骨折的一种有效微创内固定治疗方法。

【关键词】微创内固定系统；复杂性骨折；胫骨骨折

胫骨近端严重粉碎性骨折及胫骨干多段粉碎性骨折,由于骨折碎片多且常累及关节面、软组织损伤严重、干骺端松质骨部位难以达到有效可靠的固定,而且往往需要植骨等特点,使得目前临床处理仍相当棘手。近年来随着对BO(biologicalos-teosynthesis)生物学固定理念的认识,临床上出现了“生物学固定”的概念,即强调术中对骨折部位血运的保护,间接复位,微创钢板固定。相应的技术大大降低了植骨率,减少了骨不连的发生[1]。微创内固定系统(lessinvasivestabilizingsystem,LISS)正是依据“生物学固定”的原理,以其崭新的固定理念在治疗此类骨折中取得了良好的效果。本院于2006年2月至2008年6月应用LISS治疗复杂性胫骨近端骨折及胫骨干多段粉碎性骨折14例,取得良好的效果。现报告如下。

资料与方法

1．一般资料:本组共14例,男8例,女6例;年龄16～55岁,平均年龄35岁。致伤原因：交通事故伤10例,高处坠落伤2例,重物砸伤2例。其中4例为开放性骨折(Gustilo分型:Ⅱ型3例,ⅢA1例),10例为闭合性骨折。3例为多发伤,5例合并其他部位骨折。骨折按AO分型:41A3型4例,41C型4例(C1型1例,C2型3例),42C型6例(C1型2例,C2型3例,C3型1例)。

2．术前处理:对于开放性骨折均Ⅰ期闭合创口,待局部炎症反应消退后择期行骨折内固定术。闭合性骨折入院后常规消肿、止痛对症处理。所有病例均行跟骨牵引或临时外固定支架固定,手术时间为伤后3—12天。

3．手术方法:使用腰麻或连续硬膜外麻醉,仰卧位,常规患侧大腿根部气囊止血带。取胫骨近端前外侧切口,自关节平面、股骨外髁中线斜向内下,朝向胫骨结节,偏离胫骨结节约0.5cm,适当延长,切口长约6cm,深达皮下。在切口内将胫前肌起点附着处做部分剥离,以便LISS接骨板近端能正确放置(近端贴服于平台外髁)。通过膝、踝部对抗牵引对骨折做闭合手法复位,经C型臂X线机确认骨折的对线良好,无明显成角、旋转移位,无短缩后,继续牵引维持骨折复位。用组织钳柄或骨膜剥离器在骨膜与胫骨前肌筋膜之间紧贴骨面插入,形成一软组织隧道,以便LISS接骨板能顺利插入,然后将连接在插入瞄准导向器上的LISS接骨板沿隧道紧贴骨面插入(或不作隧道,直接用连接在插入瞄准导向器上的LISS接骨板沿隧道紧贴骨面插入),使接骨板横跨骨折两端,骨折远端另作小切口,使接骨板位于胫骨外侧面中央。C型臂X线机确认LISS接骨板放置在妥当的位置后(正位透视下钢板近端贴服于平台外髁,远端大致贴服于骨面;侧位透视下钢板长轴与胫骨长轴一致,钢板前后边缘不超出胫骨前后缘,以紧贴前缘为佳),在骨折两端固定孔用克氏针临时固定。先应用提拉装置固定骨折远端以纠正轻度残留成角、侧方移位或暂时固定骨折远端(以避免螺钉拧入时将骨折推向对方)后,近端用长度合适的4枚自攻、自钻锁定螺钉固定,远端经瞄准导向器辅助,做数个0.5cm长的切口。用3~4枚自攻皮质锁定螺钉固定。再次经C型臂X线机确认(力线正确,无明显成角、旋转移位,双侧测量对比无短缩)后,依次用扭力限制螺丝刀完成所有螺钉的自锁步骤。对于涉及胫骨平台关节面的压缩、塌陷、劈裂骨折者,先予以恢复胫骨平台膝关节面的平整。常规显露膝关节,探查半月板的损伤情况(合并半月板及侧副韧带损伤者予以酌情处理),清除关节腔内积血及骨碎片,切开连在半月板上的冠状韧带并提起半月板,显示胫骨平台关节面,予以复位重建关节面的平整,必要时植骨,因LISS接骨板锁定螺钉并无拉力加压作用,必须用拉力螺钉固定,并确保这些额外的拉力螺钉不会阻碍以后的钢板放置位置及LISS接骨板螺钉的拧入。冲洗、关闭手术切口,近端切口常规放置负压引流管。

4．术后处理:术后全部病例均常规使用弹力绷带1～2周,同时抬高患肢。术后第3天拔除引流管后开始行CPM机功能锻炼,并指导患者进行股四头肌收缩锻炼及活动踝膝关节。8～10周开始患肢部分负重练习(初始负重为体重的1/12～1/10)。以后依患者可视具体情况制订进一步的康复训练计划。

结果

本组14例患者全部得到随访,随访时间10～18个月,平均12个月。按Johner-Wruh方法[2]评价,优10例,良2例,中2例,差0例。优良率为85.7%。膝关节功能按Merchan等评分标准[3],优:膝关节可伸直至15°,屈曲至130,无疼痛及行走功能障碍;良:膝关节可伸至30°,屈曲至120°,偶有疼痛,轻度行走障碍;可:膝关节可伸直至40°,屈曲至90°~119°,活动时疼痛,中度行走障碍;差:膝关节可伸至40°,屈曲小于90°,经常疼痛,严重行走功能障碍。本组优10例,良2例,可2例,优良率达87.5%。

讨论

胫骨近端骨折尤其是粉碎性骨折,多因直接暴力等高能量损伤所致,常常波及关节面,往往难以固定。用钢板、髓内钉、外固定支架固定都有较高的并发症[4~5],术后常出现畸形愈合、关节僵硬、骨不愈合、感染等,而且术中多需要植骨。骨折愈合受很多因素的影响和制约,其中骨折块的血供和骨折部位力学环境的稳定性是最重要的生物学因素。因此,为了达到骨折愈合的目的,在治疗过程中,随时都必须注意对骨折块血循环的保护和维持,尽可能减少对附着在骨折块上的软组织的剥离和损伤。同样重要的是,要为维持骨折复位选择有效和稳定的固定方法,为骨折的愈合提供强有力的保障,也为患肢早期行相关肌肉和关节的功能锻炼创造条件。传统钢板螺钉治疗胫骨骨折的方法由于在手术时软组织剥离范围很大,加上创伤本身的损伤,导致切口感染并发症的增加,同时由于广泛的剥离破坏了胫骨近端的血运,容易导致骨折延迟愈合或骨不连等,而逐渐被髓内钉固定所取代。但对于胫骨干骺端骨折,髓内钉固定往往不够可靠。而LISS接骨板的应用,很好地解决了骨折固定后的稳定性与内固定器械对骨折部位血供的干扰等问题,特别是对于近端骨折,有助于促进骨折愈合、减少感染、提高疗效。根据我们的经验,胫骨近端粉碎性骨折,如平台部分基本完整或呈纵形劈裂者较适合于用LISS钢板。其中,平台纵裂可先用骨螺栓固定复位,后再用LISS钢板固定。而对于单纯的胫骨平台粉碎骨折不主张使用。LISS接骨板具有内固定器的作用,且不与或很少与骨直接接触,安装到位后不会对骨膜施压,从而避免了对骨膜的破坏。接骨板下方骨的血运可以得到很好的保留,达到了保护骨骼血运的目的,从而使骨折不愈合的发生率大大降低。LISS内固定的螺钉为AO自攻型锁定螺钉,其螺丝钉的位置及角度均经过精确的设计,螺丝钉头部与钢板的螺孔间有相匹配的螺纹,锁定后即与钢板成为一体,为骨折提供了很好的角稳定性,其作用类似于置于肌肉下骨膜外的外固定支架,因而固定牢固,可早期行关节的功能锻炼,术后出现关节僵硬的可能性大大降低。LISS配有精确的安装模具,不仅钢板可以经远离骨折的切口肌肉下插入,越过骨折处,而且每个锁定螺丝钉都是经皮通过模具的螺钉孔轴心定位拧入。整个安装过程都在不暴露骨折区域的情况下进行,完全体现了微创外科的手术原则。

总之,LISS治疗胫骨近端骨折具有基本不加重原创伤、对局部血供影响小,术中不需植骨,术后并发症少,固定可靠、术后恢复和骨折愈合快,膝关节功能恢复快的优点,是一种有效的内固定治疗方法。

参考文献

[1]KumarA,WhittleAP.Treatmentofcomplex(SchatzkerTypeVI)fracturesofthetibialplateauwithcircularwireexternalfixation:retrospectivecasereview[J].OrthopTrauma,2000,14:339-344.

[2]JohnerR,WruhsO.Classificationoftibialshaftfracturesandcorrelationwithresultsafterrigidinternalfixation[J].ClinOrthop,1983,(178):7-25.

[3]MerchanEC,MaestuPR,BlancoPR.Blade-platingofthedisplacedsupracoudylarfracturesofthedistalfemurwiththeAOsystem[J].JTrauma,1992,32:174.

[4]SchutzM,MullerM,KaabM,etal.Lessinvasivestabilizationsystem(LISS)inthetreatmentofdistalfemoralfractures[J].ActaChirOrthopTraumatolCech,2003,70:74-82.

[5]邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志,2004,6:8-11