无创正压通气在小儿先天性心脏病纠治术后的应用

无创正压通气在小儿先天性心脏病纠治术后的应用

郑鸿翔耿俊义胡亚兰

郑鸿翔耿俊义胡亚兰

[摘要]目的评价无创正压通气(NPPV)在小儿先天性心脏病纠治术后呼吸衰竭治疗中的应用价值。方法2014年1月至2014年5月，我院共行先天性心脏病(先心病)纠治术410例，在拔除气管插管后因不同原因导致呼吸衰竭实施无创正压通气(NPPV)26例，占比6.34%。结果无创正压通气(NPPV)开始时间为拔除气管插管后0～18h，应用时间为1～92h，成功者为22例，治疗失败4例。结论无创正压通气(NPPV)是早期撤离呼吸机的有利保证，避免再次气管插管和相应的并发症；但应用1h后临床症状无改善者，应及时气管插管，行有创机械通气支持。

[关键词]无创正压通气先天性心脏病术后小儿

DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.32.021

作者单位：450006，河南郑州，郑州市第七人民医院ICU

无创通气与有创通气的正压通气原理是相同的，前者也越来越多地被应用于临床治疗中。我科自2014年1月开始对符合拔管标准，但拔管后因不同原因导致低氧血症、呼吸困难，甚至呼吸衰竭，需要再次机械通气支持的病儿,施行无创正压通气(NPPV)，取得了很好的临床效果，现总结治疗经验报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料2014年1月至2014年5月，我院共行先天性心脏病(先心病)纠治术410例，但拔除气管插管后因呼吸困难，甚至呼吸衰竭者，在积极病因治疗同时实施NPPV26例，占比6.34%。其中男15例，女11例；年龄1～32个月；体重3.2～14kg。术前诊断：室间隔(VSD)/房间隔缺损(ASD)／肺动脉高压(PH)11例，法洛四联症（TOF）／右心室流出道狭窄（PS）／肺动脉闭锁（PA）7例，右室双出口（DORV）1例，完全性肺静脉异位引流(TAPVC)／部分性肺静脉异位引流(PAPVC)3例，完全性房室间隔缺损(CAVC)3例，完全性大动脉转位(D—TGA)l例。

1.2治疗方法NPPV均使用MAQUETservo-i呼吸机，设置持续正压通气(CPAP)模式，调节吸入氧浓度（Fi02）：40％一60％，呼气末正压(PEEP)：4—8cmH20，根据患儿体重调节PS，密切观察患儿生命体征和动脉血气指标。

1.3疗效评估若病儿使用NPPV后24小时呼吸平稳，动脉血气指标满意，为撤机成功；若开始NPPV后出现循环功能恶化或脱离无创正压通气24小时内再次出现呼吸衰竭需要机械通气（MV）支持，为治疗失败。

2.结果

将术后需要NPPV治疗的病因总结如下：主动行无创序贯治疗12例，急性喉水肿2例，急性肺水肿6例，大片肺不张3例，呼吸机相关性肺炎(VAP)3例。详见表1。

3.结论

无创正压通气(NPPV)对小儿先天性心脏病手术纠治术后拔管后出现的呼吸困难，甚至呼吸衰竭，需要再次机械通气支持的患儿有很好的临床效果。主动的“有创-无创-撤机”为部分患儿早期撤离呼吸机提供了有利保证，NPPV的应用也避免再次气管插管和有创通气带来的并发症。

4.讨论

近年来随着先天性心脏病治疗的发展，手术方式和技巧的进步，麻醉、体外循环和围术期各重要脏器功能保护技术的日益完善，术后因LCOS和MOSF所致病死率逐年下降。而由于心血管畸形造成的血流动力学改变，复杂先心病继发的肺血管病变严重，加之较长时间的体外循环对肺的损伤，从而造成术后呼吸功能维护困难，呼吸衰竭已经成为小儿危重先心病术后的重要死亡原因[1]。

有创机械通气支持(CMV)长时间使用会带来许多并发症，如气道损伤、呼吸机依赖、VAP等，使病情反复、MV时间延长和撤机困难等。据报道，机械通气引起呼吸机相关性肺炎的发病率为10％～30％，病死率为33．3％～50％，机械通气时间延长ld，呼吸机相关性肺炎的发病增加l％一3％[2]。因此，如何早期撤离气管插管机械通气成为我科关注重点，而无创正压通气安全、简单、有效以及启用与撤离灵活，可以保护病儿的气道防御功能和吞咽功能，避免气管插管相关并发症的发生，尤其是VAP，也随之减少[3]。CPAP在呼气末期维持正压增加肺内气体容积和功能残气量，治疗肺泡萎陷和肺不张，减轻肺间质水肿；使肺顺应性得到改善，改善通气/血流比值，从而改善氧合；CPAP可减轻大气道和小气道塌陷，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗量；对于心功能不全的病儿，CPAP还可以通过降低左室跨壁压来减轻左室的后负荷，有利于左心功能恢复[3]，因此我们开展了无创机械通气治疗呼吸衰竭。

我们12例主动行无创序贯治疗成功率91.7%，由此缩短了有创通气时间，实现了早期撤机。4例失败病例分析原因在于患儿病情重，出现严重低心排或者肺炎；无创通气开始时间晚；应用无创初期经验不足，患儿躁动和漏气影响无创通气治疗效果。其中VAP组中失败1例为复杂先心姑息手术后低心排合并肺炎死亡。其余3例经治疗后再次撤机，预后良好。另外，我们总结发现，早期发现并开始NPPV对于低氧血症和呼吸困难改善效果更明显，这可能与先心病手术后心脏肺脏功能对于低氧更不耐受有关。另外NPPV应用后严密观察病情，及时了解SPO2、HR、BP、肺部呼吸音、痰液变化，及时复查血气。NPPV应用1h后临床症状不能缓解或改善者应该及时改用有创机械通气支持，防止病情恶化[4]。

NPPV不但对于急性呼吸衰竭疗效显著，而且可以降低心脏的前、后负荷，改善冠状动脉血供，特别适用于急性左心力衰竭导致的心源性肺水肿--中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组指出：NPPV可作为心源性肺水肿的一线抢救措施[5]。无创通气作为有创通气的序贯治疗，减少了气管插管的时间，还可避免再次插管，减少住院时间，降低医疗费用，促进患儿早日康复[6]。无创通气治疗能否成功很大程度取决于临床中的监测与护理，及时发现问题及时处理是保证疗效的重要因素[7]。

总之，NPPV在小儿先天性心脏病纠治术后的应用安全、有效，可提高早期撤机的成功率，减少MV相关肺损伤，NPPV启用与撤离灵活，是实现早期撤离呼吸机的有利保证[3]，避免再次气管插管和相应的并发症。

参考文献

[1]刘丹,田雪亮,阮霞等.婴幼儿复杂先天性心脏病术后呼吸道管理体会[J].吉林医学.2012,33(25):5385.

[2]任玲,周宏,康海全等.呼吸机相关肺炎发病率及相关危险因素的目标惟监测研究[J].实用全科医学,2006,4(4):399-400.

[3]周艳萍,史珍英,蔡及明等.无创机械通气在婴幼儿心胸外科监护室的应用[J].中华胸心血管外科杂志.2007,23(2):101-102.

[4]周艳萍,史珍英,蔡及明等.无创机械通气在婴幼儿心胸外科监护室的应用[J].中华胸心血管外科杂志.2007,23(2):102.

[5]中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.中华结核和呼吸杂志编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志.2009,32(2):93.

[6]梁大胜,杜正隆,邓海青等.面罩无创正压通气在小儿先天性心脏病术后的应用[J].临床合理用药.2011,4(1A):85.

[7]卞俊,何萍萍.先天性心脏病患儿手术后应用无创通气的护理[J].上海护理2006,6(5):41.

（收稿日期：2014-05-06）

（本文编辑：陈新石）