质量控制在病案管理工作中的应用效果分析

质量控制在病案管理工作中的应用效果分析

高英 刘洪辰

威海市立医院 264200

【摘要】目的：探究质量控制在病案管理工作中应用效果。方法：对本院2015年质控前与2016年质控后手术科室及非手术科室累计180份出院病历进行评估，质控前86份，质控后94份，对质控前后病厉缺陷率及书写存在的问题进行观察，对手术科与非手术科病案质量对比评估。结果：通过在病案管理中实施质量控制，病案治疗明显提升，手术科室与非手术科室甲级病案率提升，乙级病案率降低，缺陷率随之降低，病案书写存在的问题得到改善。结论：病案管理工作实施质量控制有显著成效，值得采用。

【关键词】质量控制；病案管理；应用效果

医院的病案管理工作是医院管理的重要组成，在病案管理中实施质量控制可将病案书写错误与纰漏减少，将病案书写质量提高，由此得到医院重视与广泛应用。本院病案质控办公室通过实施质量控制，有效对终末病案质量进行控制与管理，从而使病案质量全面提升，减少了因病案书写不规范引发的医疗纠纷，现总结报道如下。

1资料与方法

    我院质控科对各科室终末病案进行审查，依据相关标准从以下几个方面进行病案点评，分别为病案首页、入院记录、病程记录及出院记录、辅助检查、书写要求等。选取本院2015年质控前与2016年质控后手术科室及非手术科室累计180份出院病历，对两次病历终末质量进行评估，并对比分析，对质控前后病厉缺陷率及书写存在的问题进行观察，对手术科与非手术科病案质量对比评估。质控前病历总数86份，质控后病历总数94份。

2结果

2.1 质控前病例缺陷的原因

在实施病案质量控制前，乙级病案12份，占总病案的6.7%，依据《住院病案评定标准（试行）》检查乙级病案^[1]，发现乙级病案主要问题表现为：HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab与背面血型填写不正确，占31.5%；首次主治医师查房未鉴别诊断占28.4%；各种协议书不完整占11.0%；缺少患者签字占10.9%；术者术前查房记录缺少，占10.0%。

2.2 手术科室与非手术科室病历治疗比对

质控过程中，病案质量控制实施前，手术科室与非手术科室对比发现，手术科室的病案缺陷率高于非手术科室。质控前手术科室病案缺陷率为5.6%，非手术科室为3.1%，可能与手术科室治疗任务繁重、操作复杂有关，进而忽视了病案书写。同时，手术科室鉴于治疗风险多，难度高于非手术科室，手术科室更应该加强病案质控管理，由此，对手术科室实施了质控措施，使病案质量得到改善，实施质控管理后，手术科室病案缺陷率降低为3.5%，非手术科室病案缺陷率下降为2.8%，同比下降了0.7个百分点。详见表1。

表1  质控前后手术科室与非手术科室病历质量比较

3讨论

病历质量能否达到要求与医务人员的素质及书写能力有关，其学术思想与分析、总结能力均是业务素养的重要体现，也是医院管理成效的集中反映。规范、合格的病历也是确保医疗行为合法的关键，只有切实保证医院病案管理的规范化、制度化、程序化及标准化才能真正将病案质量提高，将病案工作缺陷引起的医疗纠纷减少^[2-3]。我院通过实施病案质量控制，对病例严格监管与控制取得了满意效果。

3.1将医务人员法律意识提高，将病案书写纰漏减少

鉴于医护人员日常工作繁忙，在病例书写上存在敷衍了事、应对检查的表现，且很多时候精神状态不佳或者疲倦也使病历书写容易出现漏洞或者错误，造成病历书写不完整、缺项、少项、漏填、忘填的情况时有发生。由此引发医疗纠纷，往往使病案成为重要证据，影响医护在患者心中的形象。为此，为使不避要的纠纷减少，需加强对医护人员的法律知识培训与宣教，定期组织“医疗事故案例分析”的学习，并强化“风险意识”及“忧患意识”

^[4-5]，在各项教育活动中对病案书写部分重点强调与提示，以增强其对病案书写的重视度。

3.2采用业务流程重组方式，将病案质控效率提升

业务流程重组是对业务流程的在思考与再设计，以使质量、成本、服务与速度业绩提升。在病案管理中加入业务流程重组可使病案书写、送达再到审核各个环节实现优化，进而将病案书写效率与质量提高，不仅可以将病案管理资源得到节约，还能使医务人员拖沓、随意、应付了事的行为减少。

3.3 强调人性化管理，加强手术科室管理

在过去的病案管理中不同科室采取同样的管理方法，未能体现出不同科室间的工作特性与差异。在质量控制实施过程中，手术科室病案质量低于非手术科室，充分体现了不同科室间的诸多差异。原因为：手术科室治疗任务繁重，工作强度大，节奏快，医护人员神经往往处于紧绷状态，容易出现紧张情绪，这些均使病案书写质量受到影响。同时，手术科室各项风险较其他科室多，医患矛盾也更容易引发。由此，需要在病案管理中，在遵循标准化管理前提下，体现人性化管理，对不同科室采取不同的病案工作流程，确保各科室有机联系起来，增强病案控制与服务的意识，通过实施精简的流程，还可以为病历书写创造更为有利的条件与运作环境。最后，对医院人力资源管理进行完善，对工作量合理分配，在质控工作中，病案质量下降还与工作量大以及医护人员不足有关，由此，需加强人力资源管理，合理分配工作任务，在工作强度大的科室分配较多的人力，以缓解工作压力，确保医护人员始终保持精力充沛，避免精神倦怠影响书写质量。

综上所述，病案管理中实施质量控制可有效减少病案书写错误、纰漏等情况，应用效果显著，值得采用。

【参考文献】

[1]李麒麟. 质量控制在病案管理工作中的应用效果探究[J]. 办公室业务,2016,21:72-73.

[2]姚仙娥. 质量控制在血液净化护理质量管理中的应用效果分析[J]. 中外女性健康研究,2016,01:29-30.

[3]谭艺灵,彭三玲,杨梅芳,李锦秀,胡月梅,刘捷. 追踪方法学在病案管理工作质量持续改进中的应用[J]. 中国病案,2016,08:14-16.

[4]周昌娥,李新华. 质量控制在血液净化护理质量管理中的应用效果分析[J]. 中华全科医学,2013,02:305-306.

[5]刘成章. 在临床工作中实施病案质量管理的效果分析[J]. 当代医药论丛,2015,03:5-6.