新生儿 高胆红素血症 诊治进展

新生儿 高胆红素血症 诊治进展

韩铭玉

浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科，杭州 310003

【摘 要】新生儿高胆红素血症是新生儿期常见的疾病，由多种因素引起，严重时可危及生命或遗留神经系统后遗症。早期诊断、及时干预、减少胆红素脑病发生是本病临床诊疗工作的关键。随着医学研究的不断深入，其诊治方法也有了新的发展，本文将针对新生儿高胆红素血症的不同类型的诊断和治疗进展综述如下。

【关键词】病理性黄疸 类型 光疗 静脉用丙种球蛋白

新生儿高胆红素血症发病率约8%~11%[1,2]，当血中的胆红素浓度过高时可对中枢神经系统产生毒性[3]，本病预后受出生体重、胎龄、血脑屏障发育不成熟、感染及其他孕期疾病的影响，疾病表现也有不同类型[4]。

1 新生儿高胆红素血症的类型

1.1 生理性黄疸 最常见的类型，生后2~3天出现，10~14天自行消退，极少引起不良后果。以往认为，足月儿血胆红素＜12.9mg/dl ，早产儿血胆红素＜15 mg/dl 为生理性黄疸。根据美国儿科学会最新指南，健康足月儿血总胆红素在17~18mg/dl以内也是可以接受的[5]。

1.2 病理性黄疸 血总胆红素水平超出生理性黄疸范围，生后24小时内出现，日胆红素上升超过5 mg/dl/d，血清结合胆红素 > 1. 5 mg/dL，或足月儿持续时间超过2周，早产儿持续时间超过4周，均属于病理性黄疸。

1.3 母乳性黄疸 往往生后2~3天出现，于5~15天内达到峰值，生后3周才消退，少数持续至2~3个月[6]。多为轻中度的高胆红素血症，极少引起胆红素脑病[7]。对于健康、体重增长良好的新生儿，除非总胆红素达到20mg/dl，否则不建议停母乳[8]。

1.4 溶血性黄疸

1.4.1 Rh溶血病 发生于Rh阴性母亲所生Rh阳性婴儿，母亲产生的抗体通过胎盘进入胎儿循环，引起胎儿或溶血性贫血、胎儿水肿等一些列症状[9]，出生后血胆红素迅速增加，数小时内即可引起胆红素脑病、严重贫血、循环衰竭等严重后果，因此对于胎龄越小的早产儿，早期干预越为重要，推荐积极光疗，及时换血治疗换出致敏红细胞[10]，首次换血治疗后可予以静脉用免疫球蛋白输注阻断进一步溶血，并同时开始苯巴比妥口服[11]。

1.4.2 ABO溶血病 发生于O型母亲所生A型或B型患儿，O型母亲所生新生儿出生3天内应严密观察，如黄疸出现于生后24小时内或血总胆红素升高显著，应尽早开始强光光疗。早产儿血脑屏障发育更不完善，应根据出生体重及时换血以减少胆红素脑病的发生[12]。静脉用人免疫球蛋白由于存在NEC风险，且在严重高胆红素血症时并不能代替换血治疗，目前不推荐常规使用。

1.4.3 G-6-PD 缺乏症 最常见的酶缺乏疾病之一，为红细胞葡萄糖磷酸戊糖旁路代谢异常,最终可以导致红细胞膜的氧化损伤和溶血。对于家族内有严重黄疸病史或特殊地区出生的新生儿，发生高胆红素血症应考虑本病。近年研究认为胆红素葡萄糖醛酸转移酶（UGT1A1 ）基因和有机阴离子转运载体(OATP2)基因的突变与本病相关[13]。

2 新生儿高胆红素血症的实验室检查

2.1 胆红素水平的测定 皮肤黄染的过程秉承由头到脚的顺序，大腿部的黄染提示需立刻进行血胆红素的检查。经皮胆红素测定和分光光度法血胆红素测定可初步诊断，诊断的金标准依赖于范登伯格氏反应测定的血清总胆红素和结合胆红素结果[14]。

2.2 溶血的依据 生后24小时内出现黄疸、贫血、胎儿水肿、肝脾肿大、外周血涂片溶血存在以及网织红细胞升高（＞8%），胆红素迅速升高(>5 mg/dl/d或 >0.5 mg/dl/h) ，或有家族史者，应考虑溶血[15]。

3 新生儿高胆红素血症的治疗

3.1 生理性黄疸的家庭指导 鼓励充足按需母乳喂养，无需添加糖水，并家中观察，大腿黄染程度与颜面部相同时需到医院就诊[16]。

3.2 病理性黄疸的治疗

3.2.1 光照疗法 光疗是新生儿高胆红素血症最简便和低副作的治疗方法。采用波长为 425~475 nm 的蓝光效果最好。同时，光疗的效果取决于照光的皮肤面积、光源强度、与光源的距离（15~20cm以内），双面光疗、持续光疗的效果要优于单面、间断光疗。考虑溶血病、胆红素上升过快的患儿应采用强光光疗。

3.2.2 换血疗法 可换出循环中的胆红素、抗体和致敏红细胞[17]。但换血疗法本身操作风险较高，不良反应多，换血后仍存在再次发生高胆红素血症的风险。Rh溶血病采用O型Rh阴性红细胞和AB型血浆；ABO溶血病采用O型红细胞与AB型血浆。换血量为新生儿血量的两倍。

3.2.3 药物治疗 大量文献证明苯巴比妥5 mg/kg/d口服3~5天对各种原因引起的新生儿高胆红素血症均有效，亦无明显副作用，缺点是起效较慢[18]。大剂量静脉用免疫球蛋白（0.5~1g/kg）可减少Rh溶血病患儿的换血和光疗的需要[19]。金属卟啉是血红素加氧酶的强力竞争性抑制剂，可减少胆红素的生成，在实验中已取得良好成果，至今尚未投入临床应用。

3.2.4 随访 血胆红素达20 mg/dl 或换血指征的患儿需随访神经系统发育情况，并于3月内完成听力检查。

3.3 进展 生后24小时内测绘小时胆红素列线图可预测高胆红素血症的发生[20,21]。但目前仅在西方国家开展，尚未引入符合我国新生儿标准的图表，因而国内尚未开展。

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