脑小血管病临床特征 及认知功能障碍

脑小血管病临床特征 及认知功能障碍

刘晓青 张栩

青岛大学附属医院神经内科 266000

通讯作者：张栩 Email:zhangxuqd@163.com

【摘要】脑小血管病是指一组伴有不同病因的病理过程，影响脑小动脉、微动脉、小静脉及毛细血管，至少在3个方面起着重要作用：中风，痴呆和老化。年龄和高血压相关性脑小血管病和淀粉样脑血管病是最常见的形式。在这篇综述中，我们着重于脑小血管病的分类，神经影像，发病机制，及认知功能障碍。

【关键词】脑小血管病；小动脉粥样硬化；淀粉样脑血管病；神经影像；认知功能障碍

1 定义

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）指脑部小血管的病理过程。小血管指在脑实质或蛛网膜下腔（即软脑膜）的所有血管结构（直径从5um到2mm），包括小动脉，微动脉，毛细血管和小静脉。CSVD通常仅指动脉血管而很少包括静脉。

2 分类

CSVD有不同亚型：①小动脉硬化型；②散发性和遗传性淀粉样脑血管病；③与淀粉样脑血管病不同的遗传型：如，CADASIL（脑常染色体显性动脉遗传病合并皮质下梗死和白质脑病）等；④炎症或免疫介导型：如Wegener肉芽肿病等；⑤静脉胶原性疾病；⑥其他类型：如放射性血管病。其中小动脉粥样硬化型和淀粉样脑血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是最常见的类型。

3 神经影像

脑实质小血管病的临床表现呈多样化，包括缺血性和出血性表现，并相互关联。CSVD通常指缺血性病变（腔隙性脑梗死和脑白质病变）[1]。

腔隙性脑梗死在MRIT1W1等或低信号、T2W1高信号。其最大直径可定义为20mm。腔隙性脑梗死一般认为是CSVD。然而，这种分类并不适用于所有的腔隙性小梗死。例如，孤立的腔隙性脑梗死，如纹状体梗死，可能由颈动脉及主动脉弓处动脉粥样硬化斑块栓塞所致，而并非由小血管病机制引起。只有当腔隙性脑梗死灶是多发的或伴中至重度脑白质病变时，将其分类为CSVD是更合适的。

腔隙性脑梗死与扩大的血管周围间隙（Virchow-Robin间隙）的区别在于后者MRI上直径一般小于3mm，在质子密度序列与脑脊液（CSF）等信号。一些研究者认为扩大的血管周围间隙可能是CSVD的另一种表现［2］。

脑白质病变在MRIT2像及FLAIR像上呈高信号，位于大脑半球白质并呈双侧对称。

4 发病机制

CSVD造成脑实质损害的机制是多样的，不完全明确的。在人类CSVD研究中，缺乏反映其病理改变的动物模型。一些血管危险因素如高血压，糖尿病，高胆固醇血症，吸烟等，与CSVD的发病机制密切相关。

在CSVD引起的缺血性病变中，血管腔变窄可导致脑白质的慢性低灌注，最终导致有髓纤维的退化变性。这种缺血性机制已于动物模型中证实。小血管急性狭窄或闭塞引起局限的、急性的缺血低灌注和完全性组织坏死，这是腔隙性脑梗死可能的机制。

弥散性脑血管内皮损害也可能是CSVD的一种机制［1］。血管内皮细胞损害导致细胞内物质外渗到血管壁和血管周围组织，破坏血管壁，引起炎症反应，血管壁增厚和硬化，自身调节受损，腔隙变窄和闭塞，最终形成脑实质缺血或梗死。

其他机制如减少的脑血流（CBF），血脑屏障破坏，亚临床期炎症，少突胶质细胞凋亡，感染与炎症可能参与了CSVD的缺血性损害［3］。

5 CSVD与认知

最近，对腔隙性脑梗死和脑白质病变的临床特征及其与认知功能障碍相关的研究增多［4］。多发腔隙性脑梗死与认知功能减退和痴呆相关。多发性腔隙状态与认知功能减退相关。例如，有研究显示丘脑的腔隙状态与简明精神状态量表（MMSE）中低分相关，与速度和运动控制执行功能的低分相关；苍白球腔隙状态与记忆有明显的负相关。

脑白质病变在横向研究中与认知、情绪、步态、和大小便控制有反复相关性，在纵向研究中与认知功能减退和痴呆有相关性。

CSVD是引起血管性认知功能障碍的常见原因。与其相关的血管性认知功能障碍的临床特征是步态，情绪，行为，及泌尿系障碍。早期阶段，这些障碍可以是轻微的。最后阶段可符合痴呆标准，表现为步态严重受损，许多患者几乎无法行走和频繁跌倒，出现明显的抑郁症状，以及尿失禁。

6 总结和发展方向

CSVD是一种最常见的神经病理过程，明确其定义和分类对了解其发病机制是极其必要的。CSVD的发病机制在很大程度上是不明确的，目前认为血管腔狭窄导致的慢性低灌注，血管腔闭塞，内皮功能受损等是最常见的机制。神经影像如MRI在CSVD的诊断上具有很重要的作用。CSVD可致血管性认知功能障碍或痴呆。对CSVD更好的了解和进一步的研究，可为我们提供更多的临床依据，为预防和治疗CSVD奠定基础。

参考文献

［1］ Wardlaw JM, Smith C and Dichgans M. Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging. Lancet Neurol 2013;12: 483–497.

［2］ Potter GM, Chappell FM, Morris Z, Wardlaw JM. Cerebral perivascular spaces visible on magnetic resonance imaging: development of a qualitative rating scale and its observer reliability. Cerebrovasc Dis. 2015;39:224–231.

［3］ Ihara M,Yamamoto Y.Emerging Evidence for Pathogenesis of Sporadic

Cerebral Small Vessel Disease.Stroke.2016;47(2):554-60.

［4］Bolandzadeh N, Davis J C, Tarn R，et al. The association between cognitive function and white matter lesion location in older adults: a systematic review[J].BMC neurology, 2012; 12(1):126.