乳腺癌 Auchincloss术式加胸大肌劈开与传统术式腋窝第Ⅲ组淋巴结清扫的对比研究

乳腺癌 Auchincloss术式加胸大肌劈开与传统术式腋窝第Ⅲ组淋巴结清扫的对比研究

刘志伟

山东省临朐县山旺镇中心卫生院 2626

摘要 目的 探讨比较乳腺癌改良根治术Patey术式与Auchincloss术式加胸大肌劈开第Ⅲ组淋巴结清扫效果。方法 对4年间收治的70例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者分别采用Patey术式与Auchincloss术式加胸大肌劈开淋巴结清扫的乳腺癌患者进行回顾性分析比较。结果 Auchincloss术式加胸大肌劈开组对第Ⅲ组淋巴结的清扫明显优于Patey术式组(p＜0.05)。结论 在Auchincloss术式的基础上采用劈开胸大肌清除第Ⅲ组淋巴结，与Patey术式组比较淋巴结清除率明显优于后者。有利于更精确的进行病理分期和预后估计，有利于正确指导术后综合治疗，亦有利于降低复发率和远处转移率、提高生存率。

关键词 乳腺癌； 改良根治术； 腋淋巴结清扫；

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有130～150万妇女发生乳腺癌。发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，以40—60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高。目前乳腺癌各种根治术是治疗乳腺癌的首选治疗方法。

对象和方法

      1对象：2014年6月～2016年7月在我院住院治疗的II-III期乳腺癌患者70例，按入院的先后顺序随机分为改良手术组和传统手术组；其中改良手数组共35例，年龄29～69岁，平均49.5岁；乳腺癌II期14例，III期21例；浸润性导管癌22例，浸润性小叶癌5例，髓样癌4例，腺癌4例；肿瘤位于乳腺外侧象限28例，中央及内侧象限7例。传统手术组共35例，年龄28～71岁，平均50.1岁；其中乳癌II期16例，III期19例；浸润性导管癌24例，浸润性小叶癌3例，髓样癌3例，腺癌5例；肿瘤位于乳腺外侧象限29例，中央及内侧象限6例。

2 手术方法 改良手数组 在传统乳腺癌改良根治术（Auchincloss）的基础上行胸大肌劈开（沿胸大肌胸骨与锁骨部的肌间沟自内向外将胸大肌劈开），此时可见锁骨下静脉和胸小肌内侧的胸肌血管和神经注意保护，于锁骨下静脉的前下方清除胸小肌内测的淋巴脂肪组织即第Ⅲ组淋巴结；传统手术组 即采用传统乳腺癌改良根治术（Patey或Dyson）术式。

3统计学方法 数据用SPSS12.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用x²检验，以p﹤0.05为差异有统计学意义。

结果

改良手术组 35例病人共清除淋巴结655枚，每例患者清除淋巴结数量为10～31枚，平均（18.7±9.2）枚；其中第I组淋巴结5～21枚，平均（12.7±5.1）枚,淋巴结阳性24例（68.6%）；第Ⅱ淋巴结0～7枚（其中1例所取淋巴结病理报告为软组织），平均（3.3±2.0）枚，淋巴结阳性12例（34.2%）；第Ⅲ淋巴结0～5枚（其中1例所取淋巴结病理报告为结缔组织），平均（2.7±1.8）枚，淋巴结阳性13例（37.1%）。 传统手术组 35例病人共清除淋巴结637枚，每例患者清除淋巴结数量为9～27枚，平均（18.2±9.4）枚；其中第Ⅰ组淋巴结5～22枚，平均（12.5±5.1）枚，淋巴结阳性23例（65.7%）；第Ⅱ组淋巴结1～6枚，平均（3.4±1.8）枚，淋巴结阳性13例（37.1%）；第Ⅲ组淋巴结0～2枚（其中3例所取淋巴结病理报告为软组织），平均（1.2±1.2）枚，淋巴结阳性5例（14.3%）。

从以上结果不难看出，对第三组域淋巴结的清扫胸大肌劈开组明显优于常规手术（Patey）组

讨论

到腋窝是乳腺淋巴液引流的最主要区域淋巴结途径，占乳腺淋巴液引流量的75%^[1],腋窝淋巴结状况是影响乳腺癌患者预后的一项重要独立因素

^[2]。虽然乳腺癌是一种全身性疾病的新理念奠定了其局部治疗与全身治疗并重的治疗模式，使得保乳手术+放疗在欧美国家盛行，但由于我国实际情况，目前乳腺癌根治术仍占主导地位，因此腋窝淋巴结清扫技巧仍值得探讨。临床外科将腋窝淋巴结按实用性分为三组，以胸小肌为标志从外里分为I组（胸小肌外侧群）、Ⅱ组（胸小肌深面群）、Ⅲ组（胸小肌内侧群）、Ⅳ组（内乳区）^[3]。乳腺癌的淋巴结转移，通常遵循I组→Ⅱ组→Ⅲ组淋巴结的顺次转移规律，第Ⅲ组淋巴结即锁骨下淋巴结有较大的输出淋巴管，汇合到总淋巴干，进入血液，发生血行转移；但仍有少数出现跳跃式转移，有学者报道约8%左右^[4]，本组病例无跳过I组直接转移至Ⅱ、Ⅲ组的病例，但出现跳过Ⅱ组直接转移至Ⅲ组患者4例（5.7%）；同时乳腺癌腋淋巴结的转移亦与肿瘤大小及生长部位有关，位于乳腺中外侧且肿瘤个体较大者更容易出现腋淋巴结转移;这部分病例如果只行前哨淋巴结或低位淋巴结清扫就会出现假阴性，导致分期错误，因此Ⅲ组淋巴结的彻底清扫有利于准确估计预后和指导术后综合治疗。有学者研究表明乳腺癌患者锁骨下淋巴结（即Ⅲ组淋巴结）的阳性率高达40%^[4],本研究改良组Ⅲ组淋巴结阳性率为37.1%，明显高于传统组14.3%（P＜0.05），因此提高Ⅲ组淋巴结彻底清扫不仅能够更精确的进行病理分期和预后评估，有利于正确指导术后综合治疗，亦有利于降低复发率和远处转移率。传统乳腺癌根治术式由于其对胸大肌部分及胸小肌全部的切断，患肢功能明显受限，影响了患者的术后生活质量；因此，如何既能够彻底清扫患者腋窝淋巴结，又能最大限度的保留患侧上肢功能，一直是乳腺癌根治手术探讨的焦点。本研究采用Auchincloss术式加胸大肌劈开Ⅲ组淋巴结清扫，较好的保留了侧上肢功能，也充分显露并清扫了Ⅲ组淋巴结，同时也避免了Patey术式术野暴露不清，容易造成胸前神经和肋间神经损伤，导致术后患者胸大肌萎缩、纤维化，患侧上肢感觉运动障碍，胸臂部变

形的弊端。

参考文献

[1] 吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2000:826.

[2] 王重民，穆为民，张衡，等.Kodama法在乳腺癌改良根治术中的应用.实用医技杂志，2014，14（26）：3645-3646.

[3] 石景森，主编.普通外科肿瘤学.第1版.北京：人民军医出版社，2014.202-220.

[4]范忠林，耿翠芝，李海平，等.劈开胸大肌的乳腺癌改良根治术（附50例报告）.中国癌症杂志，2014,14（6）：593-594.

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