2016 年江苏省 无锡市锡山区 危重孕产妇救治 考核情况分析

2016 年江苏省 无锡市锡山区 危重孕产妇救治 考核情况分析

高梅红

江苏 省无锡市锡山区妇幼保健计划生育服务中心 214000

为提高危重孕产妇救治水平，有效控制孕产妇死亡，切实保障母婴安全，江苏省无锡市锡山区卫计局于2016年11月17日组织专家抽取区内2家二级医院开展了危重孕产妇救治考核。现将考核情况分析如下：

一、考核方法

本次演练采用同一份经筛选和整理的产后出血临床病例。重点考核产科医生对产后出血、失血性休克的早期识别能力及救治预案的启动能力，考核产科医生对产后出血的高危因素、常用的估计出血量的方法以及缩宫素使用的注意事项和禁忌症等的掌握情况；当院内危重孕产妇救治预案启动后，考核急救小组在抢救危重孕产妇时的应急处置能力、相关科室之间配合情况及综合救治能力；最后重点考核了产科医生对产后出血与羊水栓塞鉴别诊断的掌握情况。演练结束后，专家对应急演练的情况予以反馈和点评。

二、简要病史及考核问题

患者xxx，女，23岁，已婚，江苏扬州人。因“停经38⁺⁶周，下腹胀一小时余”于07-19 21:00入院。患者现停经38⁺⁶周，今日晚上20:00开始感下腹部持续胀痛，随急诊入院。患者孕早期建围产卡，本院进行正规产前检查，停经20周自觉胎动。孕期无头痛、眼花、胸闷、心悸，无全身皮肤瘙痒。近期精神状态良好，食欲、睡眠佳，大小便正常。否认高血压史，否认心、肝、肾等重要脏器慢性疾病史，否认手术外伤、输血及传染病史。生育史：1-0-0-1。体温36.6℃，脉搏80次∕min，呼吸20次∕min，血压110／80mmHg。一般情况良好，体格检查未发现异常。产科检查：产检：宫高35cm，腹围102cm，估计胎儿大小 3300g，胎方位LOA，胎心150次 分，先露头-3，胎膜未破，宫颈管0.5cm,宫口未开，未触及宫缩。骨盆外测量正常范围。高危评分：0分。入院时血常规： Hb124g∕L，WBC9.6×10⁹∕L，N 58.8%，PLT 190×10⁹∕L。血型B型RH阳性。尿常规：白细胞（+++）。心电图、肝肾功能、凝血功能均正常。B超：单胎，头位，胎心136次∕min，BPD94mm，胎盘功能III级。患者入院后07-20 05:45出现规则宫缩，宫缩40秒/3~4分，胎心140次/分，进入产程。07:45 宫口开1cm，先露头+2，LOA，宫缩40秒/2~3分。14:00 宫口开6cm,先露头+2，LOA，宫缩40秒/2~3分，胎心148次/分，胎膜自破，羊水清，入产房，建立静脉通道。16:00 宫口开10cm,先露头+2 LOA,宫缩30秒/分,胎心140次/分,羊水清。17:30 宫口开全1小时30分，先露头+4 LOA,宫缩20秒/分，胎心120次/分，考虑宫缩乏力，予5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素2.5U静滴并汇报科主任到场。（问1： 请说出缩宫素使用的注意事项和禁忌症,画出 Bishop 宫颈成熟度评分表。结合病史请给出你的治疗方案。）

17:40 胎心100+-次/分，通知新生儿科医生到场做好急救准备。17:45 会阴助娩一男婴，重3700g,1分钟Apgar评分7 分，予以气管插管、心肺复苏及吸氧，5分钟再次Apgar评分9分，10分钟Apgar评分10分。新生儿继续复苏台观察。17:50 胎盘自娩完整，出血量约200ml,子宫收缩欠佳，予以人工按摩子宫，予以缩宫素5u+5%葡萄糖 500ml，10U缩宫素静脉推注，血压110/70mmHg,查宫颈口呈袖口状，无撕裂伤，会阴伤口向内向下延伸，在缝合过程中阴道持续出血，色暗红，约300ml。（问2： 请说出产后出血的定义？产后出血的高危因素有哪些？请说出此时的治疗方案？)

18:30阴道出血200ml,总计出血700ml,查血常规示：Hb68g/L，Pt132x10⁹/L，测血压100/55mmHg，心率100次/分，血氧饱和度95%，予以欣母沛1支深部肌肉注射，汇报业务院长并通知总值班输血准备。（问3：请说出常用的估计出血量的方法？重症产后出血情况包括哪些？请用休指数法计算一下这时患者的产后失血量)

19:00阴道出血300ml,总计出血1000ml,测血压100/50mmHg,心率110次/分，血氧饱和度92%。19:10 阴道出血100ml,总计阴道出血1100ml。19:15阴道出血100ml,总计1200ml，血压90/50mmHg,心率120次/分，血氧饱和度90%，会阴伤口渗血。（问4：如何识别早期失血性休克？请说出此时的治疗方案？)

19:28阴道出血200ml，共计出血1400ml，予以欣母沛1支深部肌肉注射，予以缩宫素10u加入5%葡萄糖500ml中静滴，测血压80/50mmHg，患者神智模糊，呼吸浅促28次/分，心率120次/分，血氧饱和度90%，面罩加压给氧，并予以导尿，导出尿液50ml，地塞米松10mg静推后，输冰冻血浆600ml。当班医生与患方沟通准备转上级医院，同时联系上级医院及120救护车。9:35 阴道出血100ml，测血压70/40mmHg,心率125次/分，血氧饱和度90%，呼吸急促，神志欠清，19:45阴道出血200ml，多巴胺、阿拉明各3支加入5%葡萄糖500ml中快速静脉滴注。19:50 神志不清，血压71/50mmHg，心率130次/分，血氧饱和度90%。19:55 阴道出血300ml，肾上腺素5mg静脉推。20:00 输血悬浮红细胞800ml，即转上级医院诊治，共计产后出血2000ml，输液3500ml，输血800ml，冰冻血浆600ml。（

问5： 请简要说出产后出血与羊水栓塞的鉴别诊断？)

三、总体情况

根据本次考核发现，2家医院接诊医生依据病史能做出初步处理，根据病情进展均能及时汇报科主任并通知儿科医生到场；各医院产科主任在听取病史汇报后能快速作出正确判断，现场组织急救时沉着冷静，指挥迅速有效；两家医院在急救过程中均能安排专人进行医护沟通，联系120转院时均能派专人护送确保安全转运。

四、存在问题

1、缩宫素的使用规范掌握不到位。一家医院对缩宫素使用的适应症和禁忌症及注意事项掌握不到位，不能规范、熟练地使用缩宫素。2、危重孕产妇应急救治预案的启动不流畅。一家医院行政流程、业务流程的启动均不流畅，人员配备不到位，产科病区的医护人员未能及时进入应急抢救状态，危重孕产妇救治预警响应措施及救护流程未能有效落实。3、产后出血量估计不足。两家医院对产后出血的几种测量方法掌握均不熟练，出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。4、应急抢救能力存在不足。一家医院辅助检查不到位，抢救过程中未考虑做血气分析；一家医院对休克指数的计算方法、休克指数与出血量的对应关系未熟练掌握；两家医院在抢救过程中未注意产后出血并发症的预防及处理，对多脏器功能的保护措施不到位；两家医院均未动态监测DIC指标，对DIC的预防措施不到位。5、与病人家属沟通不到位。两家医院在与家属谈话沟通时均泛泛而谈，无针对性，对病情的发生发展、医院采取了哪些措施、为什么需要转诊、转诊途中存在的风险未明确告知。

五、意见和建议

1、严格执行高危妊娠分级分类管理制度。要开展孕产妇妊娠风险评估，筛查高危因素，早期识别高危孕妇。规定原则上不得超权限收治高危孕妇，对高危单项评分≥20分、累计评分≥30分的孕产妇要充分告知妊娠风险并转至三级医院进一步诊治，如因特殊情况超范围收治高危孕产妇住院时，需经分管院长签字同意、并签署《高危孕产妇住院审批表》，做好医患沟通并加强监护。出院后根据病情适当增加随访次数，及时跟踪原发病、基础病的转归情况，确保危重孕产妇安全度过产褥期。2、强化危急重症临床救治。要定期开展产科危急重症专项学习与培训，不断梳理危重孕产妇救治过程中可能存在安全隐患的关键环节，健全诊疗预案，建立孕产妇用血等保障机制；各医院要按照公立医院考核细则要求每年组织2次危重孕产妇急救演练，通过实地演练，不断强化医务人员对危重孕产妇的抢救原则和规范措施的掌握，加强妇产科与其他科室间的沟通与合作，不断提高快速反应能力和处置能力。3、建立健全协调协作机制。各医院要设置产科安全管理办公室，由分管院长具体负责，加强产科质量安全管理，不断增强产科医务人员的医疗安全责任意识和医疗风险防范意识，保障医疗安全；要建立健全院内危重孕产妇急救小组，明确各自职责、落实各项措施，协调救治、转诊等机制，做到危重孕产妇应急抢救组织反应迅速、预案启动及时、人员训练有素。4、加强人才队伍建设。各医院要通过加强产科岗位培训、开展助产技术人员执业技能评价等工作，全面掌握助产技术人员的业务水平和薄弱环节，有的放矢地加强专业学习、技能训练和服务能力建设，不断提高产科服务质量，有效确保母婴安全。

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