主动脉夹层猝死法医病理学特征分析

主动脉夹层猝死法医病理学特征分析

韩刚 贾美娟

长治市襄垣县公安局 山西 长治 046200

摘 要：目的：对主动脉夹层引发的猝死特征进行法医病理学分析，提高尸体解剖在死亡个体诊断的临床意义。方法：作者回顾分析并总结了长冶市襄垣县公安局法医鉴定中心从2000年至2016年检案中,由主动脉夹层引起的35例心源性猝死尸体，并进行解剖及病理学特征的分析。结果：在主动脉夹层导致的35例猝死案件中,男性/女性之比为4.8:1,并且死者相对较年轻,平均年龄为39岁,病理分型中以BeBakeyII型主动脉夹层为主，探究其直接死亡原因为夹层破裂导致的心包填塞。查看其死亡病例临床表现以腹部疼痛为主，但是疼痛部位与夹层部位吻合度不高，所以容易造成误诊。结论：本文对主动脉夹层猝死进行了病理学的特征分析，重点讨论了尸体解剖对于诊断主动脉夹层导致个体死亡的临床意义，提高了法医病理诊断在相关医疗纠纷处置过程中的地位。

关键词：主动脉夹层 法医病理学 特征分析 主动脉破裂

主动脉夹层是指主动脉的内膜层和中膜层之间形成的腔隙，血液通过内膜的缺陷口进入到内中膜层之间形成血肿，血肿压力增大时可以使内中膜层分离开，血液失去内膜层的限制，可以使血管局部形成向外突起的动脉瘤。根据导致夹层形成的病因、夹层所在部位及动脉瘤位置不同，其临床表现也不同^[1]，往往给医师造成误诊。

1资料与方法

1.1一般资料：作者回顾分析并总结了长冶市襄垣县公安局法医鉴定中心从2000年至2016年检案中,由主动脉夹层引起的35例心源性猝死尸体，所有病理学分析均与家属进行沟通并签署知情同意书，所有案件均经过解剖、组织病理学分析等检查，结果可靠，经过法医病理学鉴定死因为主动脉夹层猝死。

1.2方法：收集所有死者的年龄、性别、死亡的病因、临床症状及体征、临床诊断及误诊、详细的法医解剖和病理学检查，并对此信息进行回顾性分析。

2结果

2.1一般情况：35例死者中，男性29例，占总人数的82.8％，其中年龄最小的18岁，最大的75岁，平均年龄为45岁，20岁以下的1例，21-29岁2例，30-39岁5例，40-49岁18例，50-59岁5例，60-69岁3例，70岁以上的1例。

2.2死亡病因：经过法医的解剖和病理学分析，有23例死者的主要死因为心脏破裂造成的心包压塞；因失血过多造成死亡的有5例，其他因为有7例。

2.3临床表现：主动脉夹层发病时最典型的表现是夹层破裂处的剧烈疼痛。表现为腹部疼痛的有17例，起初腹部突发疼痛，腹肌痉挛，同时伴有头晕、恶心、呕吐胃内容物；表现为冠心病症状如心前区压榨性疼痛，伴左上肢放射痛有7例；表现为腰背部疼痛的有3例；头晕、头痛、眼前发黑的有5例；无明显临床症状的有3例。分析可见突发腹痛是主动脉夹层破裂最常见的临床表现。

2.4误诊情况：在研究中可知，在主动脉夹层破裂时表现为腹部疼痛，但是临床表现为腹痛的疾病很多，如：阑尾炎，急性胰腺炎，胃溃疡穿孔等。所以在临床诊断初期容易造成误诊，本文中有17例腹痛，有9例造成了误诊。

2.5病理学分型 所有分型均按照DeBakey分型：I型的有9例，II型的有19例，IIIa型的有4例，IIIb型的有3例。

2.6病理学特征：主动脉夹层破裂口位于升主动脉的有22例，其中内外膜的破裂口多为横向破裂；有高危因素如：冠状动脉内多发粥样斑块的有17例，按照斑块堵塞血管内径的大小分为4级，一级的有4例，二级有7例，三级有3例，四级有3例；主动脉动脉粥样硬化的有13例；高血压所致的心脏病有3例；表现为陈旧心梗的有1例；高血压导致的细小动脉硬化有11例。

3讨论

3.1主动脉夹层形成机制：当主动脉内膜有缺陷或者病变时，血压的增高、粥样斑块的形成、血管弹性降低，导致内中层膜之间的贴合力降低，内膜容易形成缺口，随着血压对内膜缺口的冲击，容易使内中层膜之间形成腔囊，血液从血管内膜流入到内中层膜之间，形成突出的血管瘤。Beller等人发现主动脉根部的飘动、摆动和高血压能增加主动脉弓的纵向力。长时间的心脏搏动加上高血压、动脉粥样硬化等高危因素，容易造成内膜损伤而导致血肿形成。经过本实验的研究，证实破裂口在升主动脉，并且撕裂口为横向。

3.2主动脉夹层形成的高危因素：主动脉夹层形成的原因是内膜缺陷、破裂，所以能使内膜损伤的因素均是主动脉夹层形成的高危因素，如：高血压、动脉粥样硬化、主动脉中层病变等；当血压增高时血管受到的压力增加，长期的高压力使血管壁弹性收缩力降低，当内膜存在缺陷时，高压的血液对内膜缺陷处进行冲击，造成内中层膜撕裂，形成突出的血管瘤^[2]。脂质点是由吞噬了脂质的巨噬细胞形成的，当吞噬脂质的巨噬细胞增多时，会形成脂质条纹，其中会有炎性细胞浸润其中，随着条纹增多并且淤积在内中层膜之间，在内中层膜之间形成纤维板块，当斑块出现出血、坏死、溃疡时可形成内层膜破裂口，造成主动脉出现夹层；当中层膜的滋养动脉压力过高时会破裂出血，随着压力增高会造成内膜破裂，同样产生主动脉夹层。

3.3法医病理学的特征分析注意事项：对主动脉夹层猝死的死者进行分析可知：（1）临床发病较急，症状较重。（2）发病的表现较多且复杂，但是大多以腹部突发剧痛为特点，也可出现心前区疼痛，胸部不适，左上肢放射痛，休克等特征。（3）死者常常伴有高血压、动脉粥样硬化等高危因素。（4）本病主要以腹部疼痛为特点，因而需要从患者病史及体格检查进行全面分析，应排除急性心肌梗死、肺栓塞、急腹症和泌尿系统疾病。（5）在对主动脉夹层的临床诊断中应该加强超声心动图、CT血管造影和DSA等相关检查，促进诊断和治疗，减少病死率和医患纠纷率。

运用病理学对主动脉夹层的特征进行分析，重点讨论了法医病理学对于诊断主动脉夹层的临床意义，提高了法医病理诊断在相关医疗纠纷处置过程中的地位。

参考文献

[1]汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的进展[J].中国普通外科杂志,2002,11(7):385-388.

[2]雷雨广,岑章建.升主动脉夹层动脉瘤破裂致急性心包填塞5例尸检分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(18):4505.