PET/CT在弥漫大 B细胞淋巴瘤诊断及疗效评价方面的应用进展

PET/CT在弥漫大 B细胞淋巴瘤诊断及疗效评价方面的应用进展

林乐军 李伟龙 徐志英

青岛大学附属烟台毓璜顶医院，烟台， 264100

基金项目：烟台市科技发展计划项目 项目编号：2016WS008

通讯作者：李善春 硕士生导师 lsc718@163.com

弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，DLBCL的发病率在欧美国家中约占非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin，NHL）的30%-40%，在亚洲国家中则超过40%。DLBCL是一组在临床表现、组织形态以及预后等方面都具有很大异质性的恶性肿瘤，根据原发部位和病变程度不同，临床表现多样^［1］。DLBCL主要发生在淋巴结内，起病多表现为无痛性淋巴结迅速肿大；约有40%-60%的病例可原发于任何淋巴结外组织器官，最常见于胃肠道（胃或回盲区），其他部位包括中枢神经系统、唾液腺、Waldeyer环、乳腺、胸腺、皮肤、骨、软组织、肺、肝脏、脾脏、肾脏、睾丸和女性生殖道等。约有一半患者在就诊时表现为Ⅲ或Ⅳ期的播散性病变，另一半患者表现为Ⅰ或Ⅱ期的局限性病变。大约有1/3的患者伴有B症状，即发热、盗汗以及体重减轻^［2］。DLBCL的恶性程度较高，临床发展速度较快，但对敏感的化疗方案可有良好反应，化疗后达到完全缓解者可有较长的无进展生存期（progress free survival，PFS）；患者治疗的近期目标是达到完全缓解(CR)，从而获得长期无病生存或治愈，但常常因为残留肿块的存在，有时很难判断是否达到CR。如何更加准确地判断疗效是目前研究的热点问题。

DLBCL的诊断涉及病理学、影像学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学等多学科的综合诊断。临床医生应综合分析患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理检查结果，最后得出准确的诊断。其中最重要和最关键的诊断手段是病理学检查。首选切除病变或切除部分病变组织作为病理诊断的组织样本。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。粗针穿刺仅适用于无法有效、安全切除病变组织的患者，一般不建议将细针穿刺用于淋巴瘤的首次诊断。

影像学检查对于全面评价DLBCL的肿瘤侵犯范围有重要意义，目前常用的影像学方法有超声、CT、MRI、骨扫描及¹⁸F-FDG PET/CT。CT是目前应用最广泛的影像学诊断方法，但由于CT对病变的判断基于解剖大小和形态标准，当淋巴结早期受累不伴有解剖学改变时往往容易被忽略造成假阴性结果。淋巴结反应性增生引起良性淋巴结肿大时往往无法与淋巴瘤的病灶鉴别，可能造成假阳性结果。此外，CT难以评价淋巴瘤的结外侵犯部位，如皮肤及骨骼等。Paul于1987年首次将¹⁸F-FDG PET用于淋巴瘤的诊断，目前¹⁸F-FDG PET已成为淋巴瘤分期、治疗后再分期以及评价疗效的有效手段。磁共振成像的弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）可以进行全身扫描，与¹⁸F-FDG PET/CT的符合率可达94%，探测受累淋巴结的敏感性为90%，特异性为94%，但对肺脏及肠道病灶的检测效果不佳^［3］。¹⁸F-FDG PET/CT与增强CT对于探测结内病变，两者无显著差异，但对于结外病变，¹⁸F-FDG PET/CT的敏感性和特异性明显高于增强CT，因此2012年美国国立综合癌症网（national comprehensive cancer network，NCCN）推荐DLBCL患者治疗前应行¹⁸F-FDG PET或PET/CT检查。

DLBCL的病灶可以累及体内任何一个结外器官，因此在DLBCL的初诊阶段，影像学检查关键目的在于明确病灶的累及范围。虽然CT是应用最广的影像学方法，但是它会低估淋巴瘤在正常大小淋巴结及结外器官和骨髓中的累及。与常规诊断技术相比，¹⁸F-FDG PET/CT在DLBCL诊断方面显示出更大的优越性。¹⁸F-FDG PET/CT能够探测到更多的病灶，比单独的CT具有更高的敏感性和特异性。此外，¹⁸F-FDG PET/CT更易分辨无摄取的中央坏死区域，可以显示出病灶的代谢特点^［4］。研究表明，不同病理亚型淋巴瘤的¹⁸F-FDG摄取水平有所不同，惰性淋巴瘤的摄取水平一般较低，侵袭性淋巴瘤的摄取水平较高。在一项对97例NHL患者的回顾性研究中，惰性淋巴瘤的最大标准化摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）的范围为2.3-13.0，而侵袭性淋巴瘤的SUVmax范围为3.2-43.0。当把SUVmax的临界值定为10时，受试者工作特征曲线可以区分惰性和侵袭性NHL,敏感度和特异度分别为71%和81%。考虑到惰性淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤的SUVmax值有一部分重叠，

¹⁸F-FDG PET/CT不能取代病理学诊断，但是可以指导临床活检部位。应用¹⁸F-FDG PET/CT指导活检特别有助于怀疑惰性NHL转化为侵袭性NHL的情况，表现为在多次¹⁸F-FDG PET/CT显像上可以发现同一病灶的¹⁸F-FDG 摄取呈进行性增高趋势；¹⁸F-FDG PET/CT显像在排除NHL转化方面也有较高的阴性预测值。DLBCL是典型的¹⁸F-FDG高亲和性淋巴瘤，PET/CT显像上绝大多数肿瘤病灶表现为¹⁸F-FDG高摄取，而且¹⁸F-FDG摄取量与肿瘤细胞的代谢活性呈正相关。

已有研究评价了治疗后PET/CT在DLBCL患者中的预后意义。该研究中有125例DLBCL患者入组，其中93%的患者接受R-CHOP样方案治疗。PET/CT结果分为阳性、阴性和不确定，20%患者的PET结果为不确定，阴性组和不确定组患者的3年无事件生存(EFS)率分别为85%和7l%(P=0.28)。阴性组、不确定组和阳性组患者的3年OS率分别为89%、88%和48%。轻度代谢患者的预后相对较好，2年PFS率为83%，OS率为100%。而阳性患者多数病情进展，预后相对较差，2年PFS率为42%，OS率为63%。国内虽也有类似的研究，但这些研究均包括了多种淋巴瘤亚型，未能准确说明治疗后PET/CT在DLBCL中的作用。周莉莉等^［5］研究了179例淋巴瘤患者(DLBCL 119例，滤泡性淋巴瘤8例，黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤8例，NK/T细胞淋巴瘤8例，淋巴母细胞淋巴瘤4例，其他类型28例，霍奇金淋巴瘤4例)。治疗结束后PET阴性患者复发率为21%，PET阳性患者复发率为40%，从而认为PET阴性病灶多由纤维化或坏死所致，而阳性病灶仍然有肿瘤细胞存在的可能，需要进一步治疗。

总之，目前¹⁸F-FDG PET/CT已经成为淋巴瘤疗效评估的有效手段，是近年来淋巴瘤治疗的研究热点和重要内容，在DLBCL化疗早期评价的时间窗选择上，多数学者的研究结果证实，DLBCL化疗前和化疗1-3个周期结束时，¹⁸F-FDG PET/CT显像半定量分析结果可以有效评价治疗后肿瘤反应程度及评估预后，并作为调整治疗方案的依据；化疗1-2周期结束时¹⁸F-FDG PET/CT显像半定量分析方法优于视觉判断。对¹⁸F-FDG PET/CT显像视觉判断而言，化疗2个周期结束时部分阳性结果可能低估DLBCL最终治疗效果，化疗4个周期结束时部分阴性结果可能高估最终治疗效果，当然这还需要大规模临床试验证据进一步证实。

参考文献

［1］Khan AB ,Barrington SF ,Mikhaeel NG ,et al. PET/CT staging of DLBCL accurately identifies and provides new insight into the clinical significance

of bone marrow involvement.Blood,2013,122(1):61-67.

［2］Yamaguchi S ,Hirata K ,Kobayashi H ,et al. The diagnostic role of 18F-FDG PET for primary central system lymphoma. Ann Nucl Med,2014,28(7):603-609.

［3］石远凯，孙燕，刘彤华.中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）.中华肿瘤杂志，2015，37（2）：148-158.

［4］Papajik T ,Myslivecek M ,Sedova ,et al. Standardised uptake value of PET/CT in newly diagnosed patients with different subtypes of non-Hodgkin lymphoma.

Eur J Hematol,2010,86:32-37.

［5］周莉莉，王椿，赵晋华，等. PET/CT在淋巴瘤分期和疗效评价中的作用.中华血液学杂志，2009，30：233-236.