胸腔镜辅助下爪形钛板与传统剖胸内固定治疗多发肋骨骨折的临床疗效比较

胸腔镜辅助下爪形钛板与传统剖胸内固定治疗多发肋骨骨折的临床疗效比较

尹强

北京市顺义区心胸外科 101300

【摘要】 目的 探讨胸腔镜辅助下爪形钛板内固定治疗多发性肋骨骨折的临床应用价值。方法 选择2012年6月-2016年12月收治的40例随访1月的多发性肋骨骨折患者，根据治疗方法不同分为胸腔镜辅助下爪形钛板内固定组（胸腔镜组，20例）和传统剖胸手术爪形钛板内固定组（剖胸组，20例）。观察两组手术时间、术中出血量、平均住院时间、胸部疼痛程度及住院费用，术后分别统计两组患者中肺部感染及肺不张例数；并比较两组患者术后1月肋骨骨折愈合情况。 结果 胸腔镜组与剖胸组相比，在手术时间（75.3 10.5min VS. 90.6 7.9min, P＜0.01）、术中出血（160.7 ml VS. 206.4 ml, P＜0.01）、术后肺部感染（1 VS. 7, P＜0.05）、肺不张（0 VS. 6, P＜0.05）、疼痛减轻程度（4.9 ）、自主活动时间（4.32 ）、住院费用（3.08 ）、住院时间（8.6 10 4.2d, ）、术后1月复查骨折愈合优良率（85% ）。 结论 胸腔镜辅助下爪形钛板内固定治疗多发性肋骨骨折术后恢复快、降低术后并发症发生率，是一种值得推荐的手术方式。

【关键词】 多发性肋骨骨折 胸腔镜辅助 爪形钛板

The comparison of the treatment effect in the multiple rib fractures with thoracoscope-assisted internal fixation and traditional internal fixation

【Abstract】 Objective To discuss the clinical value of thoracoscope-assisted internal fixation in treatment of multiple rib fractures. Methods The study enrolled 40 cases with multiple fib fractures associated with thoracic deformity hospitalized from June 2012 to December 2016. Twenty out of the cases were operated on by thoracoscope-assisted internal fixation (thoracoscope-assisted group), and the remaining twenty cases were treated with traditional thoracotomy internal fixation (thoracotomy group). Clinical markers recorded were operation time, the volume of blood loss during operation, duration of pain, hospital length of stay, cost during hospital, complications after operation, all cases were followed up at least 1 month. Results Between thoracoscope-assisted and thoracotomy group，differences were observed in the operation time (75.3 10.5min VS. 90.6 7.9min, P＜0.01), the volume of blood loss during operation (160.7 ml VS. 206.4 ml, P＜0.01), infection of lung (1 VS. 7, P＜0.05), atelectasis (0 VS. 6, P＜0.05), score of VAS (4.9 ), self-activity (4.32 ), cost during hospital (3.08 ), hospital length of stay (8.6 10 4.2d, ), excellent rate after operation of 1 month (85% ). Conclusions Thoracoscope-assisted internal fixation is effective to accelerate the pace of recovery, relieve pains, reduce complications and thus is a recommended method for treatment of multiple rib fractures.

【Key words】 Multiple rib fracture； Thoracoscope-assisted； Internal fixation

多发性肋骨骨折是胸外科常见的急症之一，由此造成的连枷胸若处理不当常因呼吸循环衰竭而死亡^[1]。目前，内固定手术治疗多发肋骨骨折已成为临床共识，而传统剖胸手术存在创伤相对大，手术时间长等不足，随着微创技术的普及，胸腔镜开始逐步应用于治疗多发肋骨骨折^{[2, 3]}，本研究通过比较胸腔镜辅助下手术与传统剖胸手术治疗多发性肋骨骨折的治疗效果，探讨胸腔镜在治疗多发性肋骨骨折的临床应用价值，现回顾性分析我院治疗的40例多发性肋骨骨折患者的临床资料，报道如下：

1 资料与方法

一般资料及分组

2012年6月~2016年12月收治40例胸部损伤患者，40例均为创伤性多发肋骨骨折导致连枷胸，并通过肋骨三维重建CT证实，符合手术治疗标准^[2]。其中男28例，女12例；年龄26~65岁，平均年龄44.6±10.2岁。致伤原因：交通伤24例，高处坠落伤10例，挤压伤6例。其中合并其他部位损伤35例，包括腹部损伤6例，四肢骨折12例，锁骨骨折7例，颅脑外伤4例，脊柱损伤2例，皮肤裂伤4例。

根据治疗方法不同分组：胸腔镜辅助下爪形钛板内固定组（胸腔镜组）20例，传统剖胸手术爪形钛板内固定组（剖胸组）20例。两组术前基础治疗均为镇痛、加强呼吸道护理，防治肺部感染，反常呼吸明显处厚敷料局部固定包扎；必要时行胸腔闭式引流，呼吸衰竭患者行气管插管、机械通气治疗。术中完成血胸清除、止血、肺破裂修补，术后再用爪形钛板内固定治疗肋骨骨折。两组在年龄、性别、肋骨骨折数量、损伤严重程度（ISS）评分差异无统计学意义（P﹥0.05）。（见表1）

表1 两组患者术前一般资料

治疗方法

所有患者入院后按照损伤控制理念，抢救生命，按顺序处理好脾破裂、颅脑外伤、肋骨骨折、四肢骨折。

胸腔镜组：全身麻醉，双腔气管插管，健侧卧位。采用德国KARL STORZ胸腔镜及配套设备，于术侧腋中线第7肋间戳孔植入胸腔镜探查胸腔内情况，腋前线第4肋间2~3厘米切口为操作孔，在胸腔镜辅助下完成血胸清理、止血、肺破裂修补术后，探查胸壁浮动部位及范围。选取骨折中心部位做小切口，尽量保护肌肉组织，暴露骨折断端。选用卵圆钳支撑断肋，将其解剖复位。采用肋骨爪形钛板扣压于断肋处，避开血管神经束，用压钳使爪角内收抱紧肋骨，完成骨折固定。同法固定相邻部位骨折，术毕于观察孔放置胸腔闭式引流管，完成手术。

剖胸组：全身麻醉，取健侧卧位，根据肋骨骨折部位、数目，多选择在相应骨折中心处沿肋骨斜切口或垂直切口，可以上下兼顾，逐层游离胸壁组织，进入肌层后，沿肌肉走形方向，将骨折端完全暴露，使用巾钳将骨折断端提起，用骨膜剥离器剥离骨折断端骨膜约2~3cm，再根据肋骨大小选择相应型号的爪形钛板，按照肋骨弯度调整爪形钛板外型，将钛板固定在肋骨上，采用相同方法一次固定处理其他明显塌陷移位的肋骨骨折。术中应避免肋间血管和神经受到不必要的损伤，尽量保持胸膜完整。固定好后根据具体情况放置胸腔闭式引流或胸壁引流装置。

术后给予防治感染、镇痛、祛痰等治疗，必要时给予呼吸机辅助通气，术后根据胸腔引流液情况，结合胸片拔出引流管。

观察指标

观察两种内固定组患者手术时间，术中出血量、平均住院时间、胸部疼痛程度及住院费用，术后分别统计两组患者中肺部感染及肺不张例数。

胸部疼痛评估采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）^[4]。VAS评分法（0为无痛，10为最剧烈疼痛）由患者根据自己感受的疼痛程度合理应用止痛药，用药前记录主观分值。无痛：0分；轻度疼痛：4分或以下；中度疼痛：5~6分；重度疼痛：7分或以上。术前VAS评分由术前当天记录，术后VAS评分为术后第7天记录，取两组VAS的平均值，比较两组患者疼痛下降程度。

患者伤后1个月，门诊随诊观察肋骨骨折愈合情况，根据彭利平^[5]等研究中标准对本研究中患者的治疗效果进行判定，优：胸壁无疼痛，呼吸正常，X线显示肋骨对位好，双侧胸廓对称，患侧与固定前胸廓塌陷畸形消失。良：胸壁无疼痛，呼吸正常，X线显示肋骨对位较好，双侧胸廓基本对称，患侧与固定前相比塌陷畸形基本消失。可：咳嗽时有胸壁疼痛，外观胸壁稍有凹陷，无明显呼吸困难，X线片显示少数肋骨对位差，但移位再3cm以内，患侧胸廓轻度塌陷。差：深呼吸或咳嗽时胸壁疼痛，外观有明显畸形，有轻微反常呼吸，X线提示肋骨对位差，移位在3cm以上，患侧胸廓塌陷无明显纠正。统计两组患者优良率，并作统计学分析。

统计学方法

用SPSS 19.0统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差（± s）表示，计量资料比较采用t检验，本研究中n等于40，计数资料比较采用卡方检验，P < 0.05差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后安返病房，未接受ICU监护及机械通气治疗。与剖胸手术相比，胸腔镜辅助手术时间和术中出血明显减少，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后肺部感染及肺不张的发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者术后疼痛程度明显减轻，自主活动时间缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。但住院费用方面，胸腔镜辅助治疗组较剖胸组增高，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者在总住院时间上无明显差别（P＞0.05）。（见表2）

表2 两组患者治疗效果对比

两组患者伤后1个月复查X线，观察肋骨骨折愈合情况及胸廓外形，对两组治疗效果进行判定，剖胸治疗组优良率略高于胸腔镜辅助治疗组，两者之间差异无统计学意义（P﹥0.05）。（见表3）

表3 两组临床疗效评价

3 讨论

多发肋骨骨折多集中在第4~10肋，骨折断端易刺破胸膜或血管而产生气胸、血胸或血气胸。当多发肋骨骨折的前后端失去整体胸廓的支持而产生胸壁浮动，即为“连枷胸”。连枷胸所造成的病理生理变化复杂，胸廓不稳定所致的浮动胸壁和肺挫伤是造成呼吸困难的两个重要原因。处理不当常导致患者呼吸困难加重，进一步影响循环系统，从而威胁患者的生命。Borman等^[6]报告连枷胸病死率为20.6%，且年龄越大病死率越高^[7]。因此，抢救生命、恢复胸壁完整性是治疗的关键。治疗方法包括以胸廓外固定为主的非手术治疗和切开复位内固定，非手术治疗具有恢复时间长，患者并发症多等缺点，而内固定的发展使得手术内固定治疗多发性肋骨骨折成为共识^{[8, 9]}。

对于多发性肋骨骨折手术时机的选择也是影响预后的重要因素，过早过晚的手术都不可取，如果手术时机过早，病人生命体征不稳定，又将承受因手术带来的二次创伤，增加了术后并发症的发生率和患者术后的死亡率^[10]。目前多根据创伤控制理念，患者入院后先观察2~3天，同时做好充分的术前准备。如果手术时间过晚，因血气胸的存在，以及肋骨骨折后患者咳嗽、咳痰费力，增加了肺部感染、肺不张等并发症的发生率，同时伤后1周以上因骨折周围软组织瘢痕愈合增加了手术难度，术中会出现一些不必要的副损伤，因此，主张伤后1周内行手术治疗多发性肋骨骨折^[11]。

近年来，随着微创技术的发展，胸腔镜逐渐应用于胸外伤的诊治^{[12, 13]}。笔者在原有手术治疗方法的基础上，采用胸腔镜辅助下治疗多发性肋骨骨折，通过与传统剖胸手术内固定进行比较分析，两组的年龄、性别构成及ISS评分差异无统计学意义，排除干扰因素后使得两组治疗效果的比较具有可比性。

胸腔镜辅助下不必牵开肋间神经，也不必切开肋骨骨膜（不破入胸腔），患者的创伤小，术中出血量小。本研究中，胸腔镜辅助下手术与传统剖胸组相比，可缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后并发症的发生率，这与茅一民等报道一致^[14]。胸腔镜下可全面清除胸腔内积血，仔细探查小的肺破裂病变或膈疝等胸内隐形损伤，并予以及时修补，减少术后患者肺不张、肺部感染的发生率。本研究胸腔镜组中有1例患者出现膈肌破裂伴出血，一期行胸腔镜下无张力缝合修复，避免了患者二次手术伤害。但从住院时间，伤后1月患者复查情况来看，胸腔镜组与剖胸组之间无显著差异，且胸腔镜的应用使得患者住院费用明显增高，可能由于本研究的病例数相对较少。此外，本研究中是对患者伤后1月的短期随访，尚无长期随访结果。因此，需进一步扩大样本量，增加患者随访时间来确定胸腔镜辅助下手术对多发性肋骨骨折患者的临床价值。值得注意的是，对于胸腔镜下明显活动性出血或患者存在失血性休克时，不可过分追求微创而延误抢救时机，应尽量行剖胸探查。

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