未分化结缔组织病合并蛋白尿、乳糜胸水一例及文献复习

高美珠 洪富源

福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院肾内科 福建 福州 350004

未分化结缔组织病(UCTD)是指具有一项以上的风湿性症状或体征，伴一项以上高滴度自身抗体，但又不能归到某一种结缔组织病时则称为UCTD。UCTD可有多系统损害，目前报道的UCTD累及肾脏病理类型报道较少。UCTD可引起炎性胸膜腔积液，但合并乳糜胸水相对少见。目前没有UCTD同时伴有肾损害及乳糜胸的报道。现将我科1例诊断 UCTD合并肾穿证实为系膜增生性肾小球肾炎、乳糜胸水的患者报告如下。 1.临床资料

患者，女，38岁，以“浮肿5个月，腹胀、胸闷2个月”为主诉入住。5个月前无明显诱因出现颜面部浮肿。2个月前出现腹胀、腹泻、胸闷伴有乏力、低热。曾在外抗感染治疗症状无改善。查血常规： WBC 7.2*10^9/L,N 72.5%，Hb 141g/L，PLT 286*10^9/L；尿常规：蛋白1+；外院全腹部及胸部CT提示：胸水、腹水。转诊我院。入院查体：T36.8ºC， P 100次/分，R 20次/分，Bp 108/70mmHg，眼睑浮肿，颈部、锁骨上可扪及多个小淋巴结，无触痛，心律齐，未闻及杂音，双下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音可疑阳性。双下肢轻度浮肿。入院复查血常规正常；尿常规：蛋白1+。尿特定蛋白：微白蛋白224mg/L，尿转铁蛋白 8mg/L，α1微球蛋白 21.9mg/L；24小时尿蛋白0.33g。生化：白蛋白 26g/L，甘油三酯 4.06mmol/L，总胆固醇 6.7mmol/L。进一步查胸水检查：常规：李凡他阳性，WBC 36*10^9/L，多核10%，单核70%，分类不明细胞 20%；胸水生化：总蛋白29g，白蛋白21g/L,LDH 89u/L；胸水CA 125 502.9U/ml；胸水未找到瘤细胞；胸水结核菌涂片及细菌涂片、培养阴性。自身抗体：抗核抗体 1:320（+），颗粒型 阳性（+），抗可提取核抗原抗体阳性，抗nRNP/Sm（+）；补体C3 0.83g/L。血肿瘤指标正常；乙肝表面抗原阴性；多发性骨髓瘤血及尿检测无明显异常，入院后因浮肿、腹胀、尿少，予以补充白蛋白及利尿、消肿等处理后症状仍未缓解。考虑患者有蛋白尿、浆膜腔积液（渗出性，非低蛋白漏出性）、抗ANA（+），补体C3 稍低，考虑结缔组织病所致可能性大，系统性红斑狼疮可能，遂给以行肾穿刺术，暂时给以“甲强龙 40mg”静滴，“环磷酰胺 800mg”免疫抑制处理。经治疗一周后患者腹胀、浮肿明显改善。复查B超左侧胸水及腹水减少。但仍时有胸闷，复查血白蛋白仍低，最低15g/L；右侧胸腔仍大量积液。全身PET-CT提示：右侧胸腔积液、盆腔积液；双侧颈部、纵膈内、肠西门间隙、腹膜后多发小结节影，代谢未见增高，考虑淋巴结增生可能。肾脏病理回报：（光镜）弥漫轻度系膜增生，伴局灶节段/球性硬化；轻度肾小管萎缩及间质纤维化；（电镜）系膜细胞和基层增生，未见明确电子致密物沉积。结合免疫荧光狼疮性肾炎证据不足。因患者持续低蛋白、右侧胸水，进一步查胸水乳糜试验阳性。行右侧内科胸腔镜检查+胸膜活检术，术中右侧胸腔内无粘连，壁层胸膜充血明显，未见结节、溃疡，脏层及膈面胸膜未见明显异常。胸膜活检组织：间质少量慢性炎症细胞浸润，部分区域被覆间皮组织，呈轻度增生改变。综合患者临床特点最终诊断：未分化结缔组织病、系膜增生性肾小球肾炎、乳糜胸。继续给予“激素”治疗，并限制脂肪摄入，随访半年患者胸水消失，白蛋白逐渐上升正常。蛋白尿转阴性。

2.讨论

该患者以多浆膜腔积液、低蛋白、全身多发淋巴结增生及少量蛋白尿为主要表现，经胸腔镜下检查及活检、PET-CT检查、多次胸水送瘤细胞及细菌、结核菌检查，排除肿瘤、结核、细菌所致胸腔积液。根据抗核抗体、RNP抗体检查阳性，补体C3偏低，肾脏活检排除狼疮性肾炎，我们诊断未分化性结缔组织病。 检索国内外文献，共有16篇报道结缔组织病合并乳糜液，其中仅1篇未分化结缔组织病合并乳糜胸腹水。乳糜胸是由胸导管及其分支受压、阻塞或外伤致使淋巴液漏入胸膜腔形成的。 可分为创伤性乳糜积液和非创伤性乳糜积液。非创伤性乳糜积液病因复杂，包括肿瘤 、结核及结节病等，还可见于其他良性病变，如自身免疫性疾病等。 本例患者经胸腔镜下检查及活检、PET-CT检查、多次胸水送瘤细胞及细菌、结核菌检查，排除肿瘤、结核所致乳糜胸，考虑与结缔组织病相关。结缔组织病引起乳糜液有文章报道可能与下述因素相关：淋巴管受累使其狭窄或阻塞可引起乳糜积液 ；低蛋白血症可引起肠黏膜水肿 ，导致肠壁淋巴管通透性增加致乳糜积液；血管炎性病变致血管通透性增加血液中乳糜微粒可直接进入胸腹腔。本病患者也伴有明显低蛋白血症

^[1]。本例患者低蛋白原因考虑以下可能：1.病程中有腹泻表现，考虑结缔组织病所致失蛋白性肠病。2.结缔组织病所致的胸膜损害引起毛细血管通透性增加、循环免疫复合物在浆膜或浆膜下激活补体系统，导致内皮损伤使富含蛋白的渗出液积聚于多浆膜腔^[2,3]。乳糜积液的治疗包括饮食控制，病因治疗，外科干预。本病患者经饮食调整，“甲强龙、环磷酰胺”控制UCTD后乳糜胸逐渐好转。若保守治疗仍无效，提示可能出现淋巴管畸形，需外科干预。

UCTD引起肾损害约11%。因临床表现轻微，多表现镜下血尿和或少量蛋白尿^[4]，行有创性肾脏活检的需求小。目前尚无UCTD合并肾脏损害时的肾脏病理方面的系统报道，仅有少数个案报道，其中有合并IgA肾病、膜性肾病^[5,6]。 因UCTD为某一种弥漫性结缔组织病的早期阶段或顿挫型，故UCTD引起肾损害的机制及免疫病理不明。虽然本病肾穿刺不符合系统性红斑狼疮性或其他结缔组织病诊断，但不能说明本例不会发展为系统性红斑狼疮。 而系统性红斑狼疮引起狼疮性肾炎时临床症状较重，预后相对差，因此严格的随访对UCTD的转归及治疗具有重要的意义。

参考文献

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