47例髌骨骨折的临床治疗分析

47例髌骨骨折的临床治疗分析

吕庆海

黑龙江省牡丹江市第一人民医院 157000

【摘要】目的：探讨髌骨骨折的临床治疗措施。方法：我科于2013年1月～2016年12月收治47例髌骨骨折患者，均行手术治疗，对临床资料进行回顾性分析。结果：本组47例髌骨骨折患者愈后，优39例、良5例、可2例、差1例。结论：髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，多需手术治疗，目前手术方法较多，各有优缺点，根据患者具体病情选择合理术式，可获得较好的临床疗效。

【关键词】髌骨骨折；手术；治疗；

　髌骨可以保护膝关节，提升四肢肌肉作用效果，对人体正常运动具有非常重要的意义。髌骨骨折主要是由于外部因素作用或自身髌骨退化等导致的髌骨损伤，可以在一定程度上引起关节炎症状，导致生活质量受到严重制约[1]。当骨折块间距超过2～3 mm或者关节面"台阶"形成超过2 mm被认为是有手术指证[2]。手术治疗目的是骨折断端解剖复位、重建髌骨关节面、恢复伸膝装置的连续性、提供坚强固定以便早期进行功能锻练[3]。我科对47例髌骨骨折患者行手术治疗，具体分析如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组47例患者，其中男39例，女8例；年龄24～69岁，平均年龄47.5岁；致伤原因：交通事故、坠落伤、跌倒伤、挤压伤；手术患者均有手术适应证：有明显移位的髌骨横形骨折或髌骨斜行骨折( 关节面错位超过2～3mm或骨折分离超过3～4mm)。

1.2手术方法

1.2.1克氏针、张力带内固定术 AO张力带固定术在髌骨骨折复位后，检查关节面平整后用巾钳暂固定于近侧骨折端髌骨上极偏关节面处，距中点1-1.2cm两侧，相当于髌骨内中和外中1/3处钻入2.0mm2枚平行克氏针，做平行贯穿固定，使骨折块不发生侧向旋转或前后旋转，始终保持关节面平整。在AO张力带设计原理基础上研究出钢丝克氏针张力带，钢丝环型加“8”字法，“M”形张力带改良后空心钉取代克氏针，钢丝穿过空心螺丝钉的管道在髌骨表面交叉固定，符合AO的张力带原则同时并发症少[4]。当空心钉置入后可以对骨折断端进行加压，钢丝“8”字固定可以形成张力带对骨折断端形成张力，从而达到多位固定的作用，通过空心钉穿过的钢丝不会滑脱，绕过背侧做“8”字结扎不会压迫髌腱和股四头肌，不影响股四头肌及髌腱血运，有效避免髌腱周围炎的发生，有利于促进骨折愈合[5]。可早期进行髌膝关节功能锻炼，适用于横形骨折，不适用于粉碎性骨折。

1.2.2钢丝环扎术 钢丝环扎是自髌骨周缘基底的韧带、肌腱、筋膜下紧贴骨质环形绕过髌骨进行环扎进而达到固定髌骨骨折的一种治疗方式。钢丝环扎术的原理是将钢丝包绕在整个髌骨周围，从而产生相等的周边平衡应力和多向内聚力，使骨折向中心会聚起到骨折复位固定，有效防止分离移位，该手术方法简单，但不能限制在膝关节屈伸过程中骨折块向前方分离移位，需加用管形石膏外固定，适用于髌骨粉碎性骨折。

1.3疗效评定标准 优：髌骨关节面平整，膝关节不存在任何疼痛症状，屈膝角度高于120°，股四头肌功能正常；良：髌骨关节面台阶低于1.5mm，不存在疼痛症状，屈膝角度在90°～120°，股四头肌没有萎缩现象；可：髌骨关节面台阶低于3mm，存在轻度疼痛，屈膝角度在60°～90°，股四头肌明显萎缩；差：髌骨关节面台阶大于3mm，存在明显疼痛症状，屈膝角度低于60°，股四头肌明显萎缩，无法下蹲。

2结果 本组47例患者优39例、良5例、可2例、差1例，优良率为93.5%。

3讨论

髌骨是全身最大的籽骨，位于膝关节前方的股四头肌腱内。横断面近似倒三角形，上宽下窄，且宽大于高，底边较尖端厚。尖端略尖，髌尖后面粗糙，为非关节面，与髌韧带相连。髌骨前面略成球形，向前凸出，关节面平滑，与股骨相关节，有中间嵴。Kaufer研究证实髌骨通过其厚度增加了股四头肌的力臂，进而增强股四头肌的瞬时力臂，屈膝30°时可增加15％的力臂，且有保护膝关节、在膝关节伸直过程中起滑车作用。髌骨的的血供可分为骨内和骨外，其动脉主要有膝上外动脉、膝下外动脉、旋股外侧动脉降支、膝降动脉髌下支、膝降动脉髌上支和膝下内动脉等，这些血管从不同方向走向髌骨，最终在髌骨四周相互吻合形成髌周动脉，动脉环在髌骨内反复分支，供应髌骨的血液。髌骨协助维持膝关节的稳定，增加与股骨髁的接触面，使作用于股骨的应力得到合理的分布。髌骨骨折的临床诊断要点包括：明显外伤史，患肢疼痛，活动受限，Х线片可确定骨折部位及移位情况[6]。吴永发等[7]研究认为，髌骨生物学特点表现在：髌骨可视伸膝装置的中间结构，能够把股四头肌产生的拉力传向髌腱。髌骨增加对膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，使股四头肌的力矩增大。故而，临床对于髌骨骨折确需施行内固定术者，应从符合髌骨的解剖学和生物力学角度出发，选择合适的治疗方案。因为髌骨骨折为关节内骨折，应行解剖复位或近解剖复位，否则会因关节面不平，导致创伤性关节炎，经常疼痛影响膝关节功能严重者影响患者生活质量。张力带固定术以其理学结构特性及效果得到骨伤专家的推崇，其改良术式较多，均以髌股关节的运动特点为依据而设计。AO张力带固定术在髌骨骨折复位后用2枚克氏针作平行贯穿固定，使骨折块不发生侧向旋转或前后旋转，始终保持关节面平整。单纯钢丝环扎术的力学固定机制是通过对髌骨周缘的环形捆扎产生由髌骨周缘向中心的内聚力而达到复位固定的作用。但因其无法对抗股四头肌收缩、膝关节屈曲时于髌骨前表面所产生的张应力，术后需辅以石膏托制动膝关节6～8 周。

总之，手术治疗的目的是骨折断端解剖复位、重建髌骨关节面、恢复伸膝装置的连续性、提供坚强固定以便早期进行功能锻练，根据骨折的类型及移位程度可选择不同的治疗方式。

【参考文献】

[1]吴月敏，杨香芝.能级对应管理下的舒适护理在老年髌骨骨折术后的应用[J].现代中西医结合杂志，2012，36（36）：12-13.

[2]Isabella Mehling，Andreas Mehling，Pol M.Comminuted patellar fractures[J].Current Orthopaedics.2006，20：397-404.

[3]S.Terry Canale， James II. Beatu et al著.坎贝尔骨科手术学[M].11版.王岩，译.北京：人民军医出版社，2011：2486.

[4]杭志刚.张立新.王金泉.等.空心钉结合张力带内固定治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（12）：1124.

[5]张庆辉.颜义哲.赖传浩.髌骨骨折空心钉+钢丝张力带内固定治疗[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（16）：2617-2618.

[6]乔高山，朱乐银，黄华.夏正荣钢丝环扎加“8”字固定治疗髌骨粉碎性骨折[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（17）：2795-2796.

[7]吴永发，曹烈虎，苏佳灿.髌骨骨折生物力学研究进展[J].解剖学杂志，2010，33（1）：130-132.

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