一例股骨颈骨折合并双耻骨骨折伴尿毒症

一例股骨颈骨折合并双耻骨骨折伴尿毒症

患者的护理

蒋丽丽 张雪君

丹阳市人民医院 邮编212300

【摘要】总结1例股骨颈骨折合并双耻骨骨折伴尿毒症患者的护理体会,其护理重点包括：动静脉内瘘护理，皮肤护理，营养支持，疼痛护理，下肢深静脉血栓的护理,长期卧床老年患者并发症预防的护理,严格掌握手术适应证,充分做好患者的术前准备和术后护理,合理调整血液透析方案,注重病情观察,加强心理护理,使尿毒症患者顺利渡过手术期，从而提高手术成功率和促进病人康复。

【关键词】股骨颈骨折；尿毒症；老年患者；护理

尿毒症患者因长期透析，钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、营养不良、贫血等因素，导致肾性骨病、骨质疏松，极易发生股骨颈骨折；股骨颈骨折会严重影响生活，甚至危及生命^[1]。有针对性的预防和控制并发症是提高该类患者生活质量的保证和降低病死率的关键^[2]。2016年9月24日我科收治了一位股骨颈骨折合并双耻骨骨折伴尿毒症患者,经过精心护理，患者病情好转出院，现介绍如下：

病例介绍

患者陈某某，女，78岁，因“右髋部跌伤疼痛12小时”门诊拟“右股骨颈骨折、双侧耻骨骨折”收住入院。既往有尿毒症病史。入院查体：体温37.3℃，脉搏79次/分，呼吸18次/分，血压147/78mmHg，血氧饱和度96%，疼痛评分为6分。右髋部活动受限、右下肢外旋短缩畸形，较健侧短缩2cm，外旋40°。入科后予骨盆带固定，右下肢皮牵引，防栓、止痛对症治疗。患者入院后予血液透析治疗，每周两次。09-28患者在全麻行右人工股骨头置换术，术后予吸氧，心电监护，带出导尿管一根，骨盆带固定，抗感染治疗，低分子量肝素钙4000IU皮下注射Q12h。指导患者优质蛋白饮食，加强营养。整个治疗过程中，护理人员制定了个体化的康复方案，早期预防并发症，患者及家属积极配合，病情好转后于10-06顺利出院。

护理

2.1动静脉内瘘护理

良好的血管通路是长期维持性血透得以顺利实施的首要条件，对透析效果和患者长期存活有着重要影响^[3]。①加强管路安全管理^[4]：入院当日责任护士在动静脉瘘肢体同侧的床头栏杆系上红色丝带，告知家属目的，切勿随意改变红丝带的位置。②血透回到病房后，抬高肢体约30°，严密监测生命体征，各班护士密切观察穿刺处敷料出血情况，拔针处用弹力绷带加压包扎，松紧适宜，30分钟后去除绷带，棉球12小时压迫，防止内瘘堵塞。③每小时巡视病房，查看患者睡眠时有无压迫动静脉内瘘侧肢体，以防静脉回流受阻形成血栓。④预防感染，每班检查内瘘。一摸二听：摸，有无动脉震颤，称为“猫颤”；听，有无血流冲击声。

2.2皮肤护理

术后需卧床月余，患者害怕活动后会使骨折部位加重疼痛而不敢翻身。①卧气垫床，在使用过程中要经常检查压力调节的大小，根据文献调查：保持在3～6档最为适宜^[5]。②入院时三人协助患者每两小时抬臀一次，两人平托臀部，一人固定患侧肢体。③手术后三人协助患者Q2H翻身，翻身角度为30°，两腿间夹软枕，背后三角靠垫。④患者骨突处、双侧脚后跟位置予减压贴保护，防止发生压疮。⑤协助家属温水擦身，动作轻柔，水温以35 ～37 ℃为宜，擦身后涂抹适量润肤霜。

2.3营养支持

患者BMI指数为16.7，属于消瘦，根据NRS营养风险筛查评分表得分为3分，存在营养风险。所以给予针对性的饮食护理尤为重要^[6]。请医院营养科会诊后，制定了低蛋白膳食。其原则是：①优质蛋白质要安排在三餐中。②就可采用的有限品种的粮食在三餐中巧妙的与副食搭配好，提高病人的食欲。③淀粉类食物尽量做到花样经常翻新，味道可口并在餐次中合理分配。

2.4疼痛护理

疼痛的刺激会导致老年患者生理功能紊乱,如睡眠质量下降、食欲减退从而导致营养不良、抵抗力下降等。①入科后根据FPS-R疼痛评估量表对该患者进行疼痛评估,评分为6分，遵医嘱使用止痛药双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75mg口服，用药后疼痛评分≤3分。②安置病人平卧位,保持骨盆带固定在位，保持皮牵引的有效性。③翻身时予30度角的左侧卧位与平卧位交替进行。④减少外出检查的次数，尽量将多个检查合并到一起，使用过床易搬运。⑤指导患者家属减少探视人员，减少病房噪音,促进休息和睡眠。

2.5下肢深静脉血栓的护理

下肢深静脉血栓易造成血栓脱落，导致脑栓塞或肺栓塞等^[7]。①控制水的摄入，尿量在100ml/d,每天摄入水量为600ml/d。②密切观察患肢血氧饱和度，每日上午用皮尺精确测量双下肢同一平面周径，做好标记、记录。观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难，意识障碍等肺栓塞的症状。③术前、术后督促患者主动进行股四头肌等长收缩及踝泵运动。④遵医嘱使用低分子肝素钙4000IU皮下注射Q12h。观察有无皮下出血，牙龈出血，消化道出血如黑便等不良反应。

2.6并发症的预防及护理

2.6.1脱位的预防及护理

人工股骨头置换术存在多种手术并发症，包括术后假体松动，脱位，感染等，而术后关节脱位是仅次于假体松动的第二大并发症^[8]。因此，确保术后保持正确的体位非常重要,术后回病房由医生和护士共同平托起整个臀部和下肢,患肢置于外展30°,中立位,两腿之间放置梯形枕,避免内收内旋,穿“丁”字鞋，避免向患侧翻身侧卧。防止患肢屈髋，内收内旋，以免发生髋关节脱位。指导使用便器，指导家属正确更衣。

2.6.2出血的预防及护理

血液透析中抗凝是非常重要的环节，直接关系到血透能否顺利进行及血液透析的充分性。①在使用低分子肝素钙过程中，重点观察皮下出血点, 牙龈、鼻腔、口腔黏膜有无出血。②在患者两侧床栏处用毛巾包裹，避免肢体的碰撞。勤剪指甲，注射或者穿刺拔针适当延长按压时间。

2.7康复护理

早期功能锻炼能预防肌肉萎缩，关节僵硬，促进局部血液循环,减轻肿胀,以利于切口早期愈合。由入院第二天开始，指导双下肢做股四头肌收缩运动，收缩5s，放松5s，15～20次/组，每天三组。人工股骨头置换术后指导双下肢做踝泵运动，踝关节向远端最大限度伸直，保持5秒，踝关节向近端最大限度背屈，保持5秒，放松，15～20次/组，每天3组。

3.体会

股骨颈骨折伴双侧耻骨骨折合并尿毒症的患者临床并不多见。在这个患者的护理过程中，我学到了：对于长期进行血液透析患者，制定个性化饮食，增强患者的机体抵抗力和免疫力，改善营养状况，正确维护动静脉内瘘，实施安全标识，确保护理安全就是保证患者的生命线。

参考文献

[1].盛誉,陈石玉.尿毒症患者髋关节置换术的观察和护理[J].护士进修杂志，2014，18(2): 1669-1670.

[2]王艳,张春玲,张春燕.15例阿尔兹海默病合并股骨颈骨折高龄患者的护理[J].中华护理杂志 .2013,8:741-742.

[3]莫国华，韦丽玲，李家莲等．老年尿毒症患者行血液透析诱导期护理的效果评价[J].中国实用护理杂志：2012.28(10):42-43.