聚髌器固定髌骨骨折失败原因分析

聚髌器固定髌骨骨折失败原因分析

许景红 1、汤志辉 1

1.新疆阿克苏第一师医院手外微创科，新疆阿克苏， 843000

【 摘要】：目的：探讨聚髌器内固定治疗髌骨骨折治疗失败的原因。方法：回顾性分析2004年3月至2013年2月9例应用聚髌器治疗髌骨骨折后出现并发症的病例，男8例，女1例，年龄25~64岁，平均 35 岁，探索聚髌器内固定治疗髌骨骨折失败原因。结果：9例患者均获随访，随访时间6~14个月，平均11个月。9例内固定失效的病例中，内固定选择失误3例，1例可拆卸式聚髌器联接部断裂，5例出现骨折再移位，9例中同时负重过早4例。结论：治疗理念理解不足，聚髌器型号选择不当，手术操作失误及术后过早负重可能是发生聚髌器内固定失效的主要原因，充分沟通增加患者依从性和减少医源性因素是有效避免此类并发症发生并取得满意疗效的关键。

【 关键 词】：聚髌器；髌骨骨折；内固定失效；

聚髌器是近年来出现的一种固定髌骨骨折的固定器械，它具有固定牢靠，表面光滑对髌韧带激惹少，在粉碎性髌骨骨折治疗方面有特殊的优越性等优点，然而，由于对聚髌器固定原理理解不正确，使用不恰当，导致内固定失败亦有发生。我们回顾性分析了2004年3月至2013年2月，我科收治的9例我院或外院应用聚髌器治疗髌骨骨折后出现内固定失效的患者，现将其失败原因进行总结和分析。

1资料与方法

1.1临床资料

自2004年3月至2012年2月治疗使用聚髌器治疗髌骨骨折失败的病例9例，获得随访9例，随访6～14个月，平均11个月。男8例，女1例，年龄25～64岁，平均35岁。患者初次致伤因素为交通伤5例，摔伤3例，棍棒打伤1例；右侧4例，左侧5例；其中体部粉碎性骨折8例，下极粉碎性骨折1例；均为闭合骨折。9例患者分别于伤后24h至4天行切开复位内固定术，选择镍钛记忆合金聚髌器2例，可拆卸式聚髌器7例。患者内固定失败发生于初次手术后2~6个月，其中1例可拆卸式聚髌器联结部断裂，1例选择聚髌器过大，功能锻炼发生撞击，1例发生聚髌器1齿断裂，发生骨折再移位6例。

1.2治疗方法

1.2.1 9例患者中7例再次行内固定手术治疗，2例采用保守治疗。7例手术治疗病例取出后再次行聚髌器固定5例，2例行张力带固定，另2例患者未进行手术治疗，仅予以石膏托固定治疗。

1.2.2 取髌骨正中切口显露髌骨折端及上下极，取出原固定的聚髌器，清理断端，将骨折复位。用髌骨复位钳临时固定，有关节面移位者必要时克氏针固定，测量髌骨纵轴长度，选择型号较髌骨直径小1 0 ％左右 的。根据各爪枝置于髌骨的位置， 在髌骨上、下极处各纵切( 上极3个、下极2个) 长1 c m 、间距1 ～ 1 ． 5 c m切口， 夹住聚髌器的腰部， 将各爪刺入预先切好的切口内，髌尖功能爪枝钩刺人髌韧带，使钩抱住髌尖下缘， 叩击髌底功能爪枝， 使钩端嵌入髌底骨质， 双手拇指紧压住聚髌器腰部， 使其紧贴髌体，拧入联接部螺钉 轻柔活动膝关节，利用股髌关节面整复变位和碎裂的髌关节面， 使未完全复位的骨折块复位塑形。探查髌骨关节面平滑无台阶时，聚髌器各爪枝收缩紧紧卡持在已整复好的髌骨上、下端。伸屈膝关节检查复位和固定是否可靠， 再次检查髌骨关节面平滑与否， C臂x线机术中摄片了解骨折复位固定及髌骨关节面情况，之后缝合各层软组织。

1.2.3 克氏针张力带固定切开复位步骤同聚髌器内固定，取出原固定的聚髌器，采用胥少汀等 改良张力带内固定法，予以骨折复位，与软骨下骨约0.5CM平面用2 枚克氏针平行固定， 上下端针尾露出0 ． 5 CM， 用钢丝于髌骨前面张力侧分别环绕2 枚克氏针， 于髌骨下极拧紧结扎固定骨折， 将克氏针针尾、钢丝端弯曲剪短， 埋入软组织内。

2．结果

9例患者中7例再次行内固定手术治疗，2例采用保守治疗患者均获得随访，随访时间6～14个月，平均11个月。X线示患者骨折于再次手术后3-6个月愈合，平均愈合时间 4.3个月。

3．讨论:

3.1 髌骨是全身骨骼中最大的籽骨，位于伸膝装置内。髌骨作为伸膝装置 中人体最大的股四头肌和附着在胫骨结节上的髌韧带两个杠杆臂的支点 ，通过 髌股关节传递巨大的力量^[1] 。髌骨的存在不仅使股四头肌更为有效 ，而且通过髌股关节接触面的合理分布 ，使髌股关节面上拮抗重力的反作用力传导更为均匀^[2] 。 当髌骨发生骨折后 ，以上作用即暂时丧失 。 髌骨骨折根据骨折移位程度分为无移位型和移位型骨折 ，根据骨折线的形态分为横断型骨折 、上极或下 极骨折 、粉碎骨折 、纵行劈裂骨折和骨软骨骨折 。 髌骨骨折的治疗原则是充分恢复髌骨的功能 ，具体要求包括 ：(1)尽可能保留髌骨 ；(2 ) 充分恢复其后关节面的平整 ；(3)恢复股四头肌扩张部分的横行裂伤 ；(4) 早期锻炼股四头 肌 ；(5) 在可能的条件下 ，早期练习膝关节伸屈。

3.2 聚髌器使用原理：聚髌器固定髌骨骨折后，将与髌骨形成一个整体，从 5 个 方 向 向向髌 体 中心 持 续以纵 向为 主 向骨折 端 施 加 聚 合 力 ，所 以能 牢 固 固定髌 骨骨折 ，有效抵 抗 股 四头 肌 的 强大 拉 应 力^[3][4]。故聚髌器在髌骨冠状位骨折及关节面骨折中不合适，单纯使用聚髌器将导致失败。另聚髌器本身无复位及加压作用，故使用聚髌器前必须先将髌骨骨折复位。在本组病例中有1例髌骨关节面骨折、1例髌骨冠状面骨折，未结合其他固定方式，导致固定失败。

3.3 聚髌器规格的选择，根据我们的经验，选 择 型 号 要 合 适 ^[5]，选择型号较髌骨直径小1 0 ％左右 ，过 大 易 造 成 环 抱 不 紧 ，导 致聚髌器松动 骨折复位丢失；过小易造成爪支变形，导致 聚髌器爪支断裂、脱落。在本组病例中有1例选择过大，导致环抱不紧，术后骨折块移位，固定失败；1例选择过小，导致聚髌器连接部应力集中，连接部断裂，固定失败。

3.4 术者操作缺陷及无应变，导致手术失败。髌骨骨折虽然是一种较简单 的骨折 ，但是其骨折类 型较复杂 ，有些术者往往忽视术前的准备工作 ，思维简单化 ，都想通过 一个环抱器来达到髌骨骨折 的效果 ， 缺乏临床应 急能力， 其实有些髌骨骨折单单靠环抱器是不能解决 问题 的，往往需要如钢丝、克氏针一起固定才能达到固定的效果 ，简单的操作最终导致内固定的失败。

3.5 功能锻炼时间早。聚髌器固定后何时能功能锻炼，我们的经验是术后2-3天开始行股四头肌收缩锻炼，术后2周开始屈伸膝关节锻炼，但是屈曲角度不能大于30°，3周后开始扶拐负重，4周开始屈曲可达90°左右。严重粉碎性骨折石膏固定3周。喻 永 新 等 探 讨了使 用聚髌器内 固定 失败 的原 因认为聚髌器不是一种坚固的内固定，术后功能锻炼需要循序渐进。在本组病例中有4例功能锻炼较早，在2周内，导致内固定失败。

总之，在应用聚髌器固定髌骨骨折时，需要掌握聚髌器使用原理，选择合适大小的聚髌器，手术操作规范，术后合适时机康复锻炼，只有这样，才能避免术后内固定失效，避免不必要的医疗纠纷。

参考文献

[1]田斌魏巍张军. 钢缆张力带别针系统治疗髌骨骨折55例[J]. 陕西医学杂志, 2014(7):127-128.

[2] 朱忠林. 膝关节三维运动测量方法与应用研究[D]. 清华大学, 2013.

[3张国栋. 髌骨骨折几种内固定方法的临床疗效分析[D]. 吉林大学, 2007.

[4] ]陈喜锋刘怀莹. 西脉形状记忆合金髌骨爪治疗髌骨粉碎性骨折28例分析[J]. 中国医药指南, 2007(10):24-25.

[5] 郑泽锋叶茂张金金. 两种内固定术对髌骨骨折治疗的比较[J]. 中国现代医生, 2008(19):65-66。