阿司匹林、氯吡格雷和华法令三联抗栓方案在冠心病治疗中的应用

阿司匹林、氯吡格雷和华法令三联抗栓方案在冠心病治疗中的应用

杨秋艳 （通讯作者） 唱瑞清 沙玉彪

中国人民解放军北戴河疗养院 河北 秦皇岛 066000

摘要：目的：分析冠心病采用阿司匹林、氯毗格雷和华法令三联抗栓方案治疗的疗效。方法：选取2014年5月~2016年1月我院收治的冠心病患者128例作为研究对象，将其随机分为对照组和观察组，各64例。对照组患者采取阿托伐他汀进行降脂治疗;观察组患者在阿托伐他汀治疗的基础上采用阿司匹林、氯毗格雷和华法令三联抗栓方案治疗。治疗后，对比两组患者的疗效。结果：观察组患者血小板计数（PLT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、D二聚体(D-D)及C_-反应蛋白(CRP)较治疗前显著好转，且好转程度显著大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05）；观察组患者脑血管意外发生率、心脏小良事件发生率均显著小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组患者的出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：阿司匹林、氯毗格雷和华法令三联抗栓方案治疗冠心病的疗效确切，可显著降低血栓栓塞性并发症的风险，改善患者的预后，治疗安全性高，具有临床可行性。

关键词：冠心病；阿司匹林；氯毗格雷；华法令

冠心病支架植入术后患者常规需要接受阿司匹林、氯毗格雷的双联抗血小板治疗，而当上述患者同时存在心房颤动、左心室血栓等抗凝治疗指征时，常常需要选择阿司匹林、氯毗格雷和华法令的三联抗栓治疗方案。然而，该治疗方案常伴随着显著的出血风险，其安全性、有效性、必要性等问题长期困扰着临床医师，也是当前研究者争论的一大热点问题。文章通过复习近年来的文献报道，对三联抗栓治疗在冠心病患者中的应用作一综述。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年5月~2016年1月收治的冠心病患者128例作为研究对象，其中男68例、女60例；年龄44.8~71.8岁，平均年龄（56.7±5.5）；心血管病程1.5~11.5年、平均病程(7.2±2.8）年；根据NYHA的心功能分级，Ⅱ级82例、Ⅲ级46例。将患者随机分为对照组和观察组，各64例、本研究项目经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法

对照组患者采取阿托伐他汀进行降脂治疗，10~20 mg/次，1次/d, 10周为1个疗程，持续治疗3疗程;观察组患者在阿托伐他汀治疗的基础上采用阿司匹林、氯毗格雷和华法令三联抗栓方案治疗，阿司匹林50~150 mg/次，1次/d;氯毗格雷45~75mg/次，1次/d;华法令2.5~5 mg/次，1次/d。

1.3观察指标

随访半年，对比两组患者治疗前后PLT、FIB、D-D、CRP的改善情况，根据患者的脑血管意外、心脏不良事件、出血发生率，综合评价患者的疗效。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件处理实验数据，计量资料以标准差表示，采用t检验;计数资料采用方差检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

2.1 两组患者的观察指标对比

观察组患者PLT、FIB、D-D及CRP与治疗前相比，明显好转，且好转程度明显比对照组患者要明显，差异明显，具有统计学意义，P＜0.05。

2.2 两组患者发生不良事件对比

在不良事件发生方面，观察组患者明显少于对照组，差异具有统计学意义，P＜0.05。具体情况如下表所示：

讨论

阿司匹林即乙酰水杨酸，是一个拥有百年历史的经典抗血小板药物。低浓度的阿司匹林作用于环氧合酶 (COX)的丝氨酸位点，通过对该位点的乙酰化使COX永久失活，减少由其介导的血栓素 A₂的生成，从而抑制血小板的聚集以实现抗血栓作用。当前，作为抗血小板治疗的基石，阿司匹林已经成为冠心病缺血事件一级和二级预防的首选^[1]。

氯吡格雷是噻吩吡啶类衍生物，是一种无活性的药物前体。该药物在体内经肝脏细胞色素P450酶系(CYP450酶系，主要是CYP3A4、CYP3A5)氧化后成为有活性的代谢产物，与二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y12的半胱氨酸残基形成二硫键，不可逆地阻断ADP与其受体的结合，进而阻断ADP激活血小板聚集的整个过程。当前，氯吡格雷已成为PCI患者抗血小板治疗的“标准”。

华法令属于香豆素类口服抗凝药，是一种维生素K拮抗剂。华法令的抗凝机制是阻止维生素K环氧化物转变为氢醌形式，使维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和抗凝血因子蛋白C及蛋白S的谷氨酸残基γ羧化作用发生障碍，导致合成没有活性的前体，进而发挥抗凝血作用。目前，由于其强大的抗凝作用，华法令已被广泛用于心房颤动、机械瓣膜植入等患者的抗栓治疗。

多项研究表明，对于急性冠状动脉综合征(ACS)及PCI术后的患者，阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗可以显著减少心血管事件的发生；而对于存在如心房颤动、左心室血栓、严重的左心功能障碍、机械瓣膜植入、深静脉血栓等抗凝指征的患者，华法令的使用也得到广泛认可。据此，当冠心病患者存在心房颤动、左心室血栓等抗凝指征时，就有必要接受联合阿司匹林、氯吡格雷和华法令的三联抗栓治疗，相关研究^[2]陆续报道了三联治疗为上述患者带来的临床获益。综上，现有的循证医学证据已充分证明了三联抗栓治疗对有抗凝指征的冠心病患者是有效和有益的。当前最为关注的并不是此方案的疗效，而是可能增加的出血风险，即安全性问题。

本研究中，观察组在降脂治疗的基础上，采取阿司匹林、氯吡格雷和华法令三联抗栓治疗。观察组患者PLT、FIB、D-D及CRP较治疗前，显著好转，且好转程度显著大于对照组；提示阿司匹林、氯吡格雷和华法令三联抗栓方案治疗冠心病的疗效确切，可以改善患者的血流动力学。此外，观察组患者脑血管意外发生率、心脏不良事件发生率均显著小于对照组，两组患者的出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示阿司匹林、氯吡格雷和华法令三联抗栓方案可显著降低冠心病患者并发血栓栓塞的风险，安全性较高。

综上所述，阿司匹林、氯吡格雷和华法令三联抗栓方案治疗冠心病的疗效确切，可显著降低血栓栓塞性并发症的风险，改善患者的预后，治疗安全性高，具有临床可行性。

参考文献：  [1]陈慧，张艳，吴小盈等.肠溶阿司匹林致冠心病患者上消化道出血不良反应调查[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，04（8）：1277-1281.  [2]孙宏慧，周和，黎丽芸等.复方丹参滴丸在社区冠心病患者康复中的价值[J].重庆医学，2014，（11）：1382-1384. 

通讯作者：杨秋艳